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癌痛三阶梯止痛治疗指南

癌痛三阶梯止痛治疗体系自1986年由世界卫生组织（WHO）提出以来，经过数十年临床实践验证与优化，已成为全球范围内癌痛管理的核心策略。其核心逻辑是基于疼痛程度分级（轻度、中度、重度），阶梯式选择镇痛药物，同时贯穿“个体化用药、口服优先、按时给药、动态评估”四大原则，旨在以最小药物不良反应实现最佳镇痛效果，提升患者生活质量。以下从疼痛评估、阶梯用药策略、辅助治疗、不良反应管理及特殊人群调整五个维度展开详细阐述。

一、疼痛评估：三阶梯治疗的前提与核心依据

准确的疼痛评估是三阶梯治疗的起点，直接影响后续用药方案的制定与调整。临床中需从“量化程度、性质分类、影响因素”三方面综合评估。

1.疼痛程度量化

推荐使用数字评分法（NRS-11）作为主要评估工具：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4-6分为中度疼痛（影响睡眠但可耐受），7-10分为重度疼痛（无法入睡或伴被动体位）。对无法配合数字评分的患者（如儿童、意识障碍者），可采用面部表情量表（FPS-R）或行为观察量表（如PAINAD量表）辅助评估。需注意，疼痛评估需动态进行，每次调整药物后24-72小时内复查，稳定后至少每日评估1次，以捕捉疼痛变化趋势。

2.疼痛性质分类

癌痛按病理机制分为伤害感受性疼痛（包括躯体痛与内脏痛）和神经病理性疼痛（如肿瘤压迫神经、放化疗后神经损伤）。躯体痛多表现为定位明确的锐痛或钝痛（如骨转移痛），内脏痛常为弥漫性胀痛或绞痛（如肝癌包膜牵拉痛）；神经病理性疼痛则具有“电击样”“烧灼样”“针刺样”特征，常伴感觉异常（如麻木、痛觉过敏）。明确疼痛性质可指导辅助药物的选择——神经病理性疼痛需联合抗惊厥药（如加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林），而内脏痛可能需合用解痉药（如山莨菪碱）。

3.影响因素分析

需关注疼痛的诱发/缓解因素（如活动后加重提示骨痛，体位改变缓解提示内脏痛）、伴随症状（如恶心呕吐可能提示阿片类不良反应或肿瘤脑转移）及心理状态（焦虑、抑郁会放大疼痛感知）。例如，一名肺癌骨转移患者主诉“夜间静息时背部疼痛加重”，需考虑骨痛基础上合并焦虑导致的痛觉敏感，此时除镇痛外需联合抗焦虑治疗。

二、阶梯用药策略：从轻度到重度的精准覆盖

（一）第一阶梯：轻度疼痛（NRS1-3分）

核心药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）联合对乙酰氨基酚

NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成发挥镇痛作用，适用于躯体痛（如骨转移、术后痛）和部分内脏痛（如轻中度肝包膜牵拉痛）。常用药物包括布洛芬（400-800mg/次，每日3-4次）、双氯芬酸（25-50mg/次，每日3次）、塞来昔布（100-200mg/次，每日2次）。对乙酰氨基酚（最大剂量4g/日）通过中枢作用镇痛，无胃肠道及心血管风险，适用于NSAIDs禁忌患者（如消化道溃疡、冠心病）或轻度疼痛单药治疗。

关键注意事项：

-避免联合使用2种及以上NSAIDs（增加毒性不增强疗效）；

-需监测胃肠道（如便潜血）、心血管（如血压、心率）及肾功能（如血肌酐），老年患者或合并基础疾病者建议联用胃黏膜保护剂（如雷贝拉唑）；

-对乙酰氨基酚需严格限制剂量，肝功能异常者减半（最大2g/日）。

（二）第二阶梯：中度疼痛（NRS4-6分）

核心药物：弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物

传统第二阶梯推荐弱阿片类（如可待因、曲马多），但近年研究发现部分中度疼痛患者使用弱阿片类效果有限，且曲马多在神经病理性疼痛中作用较弱。因此，2020年版《中国癌痛诊疗指南》建议：若第一阶梯药物效果不佳（疼痛未降至3分以下），可直接过渡至第三阶梯低剂量强阿片类药物（如吗啡缓释片10mg/次，每日2次），以避免弱阿片类剂量天花板效应（如可待因每日1.5g无额外镇痛作用）。

弱阿片类药物选择：

-可待因（15-30mg/次，每日3-4次）：需注意其代谢为吗啡依赖CYP2D6酶，慢代谢者疗效差，快代谢者易中毒；

-曲马多（50-100mg/次，每日3-4次）：通过5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制增强镇痛，但癫痫患者慎用（降低seizure阈值）。

强阿片类低剂量起始：

对于无法耐受弱阿片类或疼痛进展较快者（如肿瘤快速生长导致疼痛加重），直接使用强阿片类更具优势。例如，口服吗啡缓释片初始剂量10mgbid，若24小时后疼痛未控制（NRS3分），按25%-50%比例递增（如第2天20mgbid），直至疼痛缓解。

（三）第三阶梯：重度疼痛（NRS7-10分）

核心药物：强阿片类药物（口服缓释/控释制剂优先）

强阿片类通过激动μ阿片受体发挥中枢镇痛作用，适用于中重度癌痛，尤其是神经病理性疼痛（需