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门急诊病历书写要求及规范

门急诊病历是医务人员对患者就诊过程的客观记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、保险理赔及法律诉讼的重要依据。其书写需遵循科学、规范、准确、及时的原则，全面反映患者就诊时的病情特点、诊疗思路及处置过程，具体要求及规范如下：

一、基本要求与时效性规范

门急诊病历书写须使用蓝黑或碳素墨水笔（需长期保存的病历资料建议使用碳素墨水），计算机打印的病历需符合卫生部《电子病历基本规范》要求，确保内容真实、完整、清晰、易读。书写主体为具备合法执业资格的医务人员，实习、试用期医务人员书写的病历须经上级医师审阅、修改并签名确认，修改时需保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，禁止刮、粘、涂等破坏原记录的行为。

时效性方面，门急诊病历应在患者就诊时及时完成，原则上接诊后30分钟内书写完毕；对于急危重症患者，可先记录生命体征、主诉、主要症状、初步处理措施等关键信息，待抢救结束后6小时内补记完整，并注明补记时间及补记人。抢救记录需详细记录患者到达时间、抢救开始时间、各时间节点的生命体征变化、采取的抢救措施（如用药名称、剂量、给药途径，气管插管、电除颤等操作）、参与抢救人员及患者转归情况，时间记录精确到分钟。

二、内容构成与书写细则

（一）一般项目

需完整填写患者姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿需记录月龄或日龄）、民族、婚姻状况、职业、联系方式（需注明与患者关系）、就诊日期及时间（精确到分钟）、就诊科室（如“内科门诊”“急诊外科”）。外院转诊患者需注明转诊医院名称及转诊时间。

（二）主诉

主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需用患者自身语言描述，避免使用医学术语或诊断性语言。例如，“反复上腹痛3天，加重伴呕吐1小时”较“胃炎发作3天”更符合要求。主诉需突出重点，一般不超过20字，若症状复杂可分主次描述（如“发热伴咳嗽5天，胸痛2天”），避免遗漏关键信息（如“突发意识丧失10分钟”比“意识不好”更准确）。

（三）现病史

现病史是病历的核心内容，需详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗经过，遵循“时序性、逻辑性、完整性”原则。具体包括：

1.起病情况：记录起病时间（精确到日或小时）、起病缓急（如“夜间突发”“渐起”）、诱因（如“受凉后”“饱餐后”“剧烈运动时”）。

2.主要症状特点：需描述症状的部位（如“剑突下”“右下腹”）、性质（如“刀割样痛”“烧灼样痛”“阵发性绞痛”）、持续时间（如“持续2小时未缓解”“每30分钟发作1次”）、程度（如“无法耐受”“可忍受”）、缓解或加重因素（如“弯腰后减轻”“进食后加重”）。

3.病情演变：记录症状的进展或缓解过程（如“体温由38℃升至39.5℃”“腹痛从脐周转移至右下腹”），是否出现新症状（如“咳嗽后出现胸痛”）或原有症状变化（如“头痛从胀痛转为搏动性痛”）。

4.伴随症状：需记录与主要症状相关的阳性症状（如“发热伴寒战”“腹泻伴里急后重”）及有鉴别意义的阴性症状（如“腹痛无放射至肩背部”“咳嗽无痰中带血”）。

5.诊疗经过：记录本次就诊前在外院或本院接受的检查（如“外院查血常规示白细胞15×10?/L”）、治疗（如“口服奥美拉唑2天，症状无缓解”）及效果（如“输液后腹痛减轻1小时，随后再次加重”）。

6.一般情况：记录患者发病以来的精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化（如“近3天食欲差，每日进食约100g，睡眠差，小便量少”）。

现病史书写需避免笼统（如“症状反复”应具体为“每于进食辛辣食物后发作”），避免遗漏关键时间节点（如“胸痛3小时”需明确“3小时前活动时突发”），同时注意与既往史、个人史的关联（如“长期吸烟史患者出现咳嗽加重”需注明吸烟指数）。

（四）既往史与个人史

1.既往史：需记录患者过去的健康状况及疾病史，包括：

-慢性疾病史：如“高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右”；

-传染病史：如“乙肝病毒携带10年，未规律治疗”；

-手术、外伤史：如“2020年因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术”；

-输血史：如“2018年因消化道出血输血400ml”；

-过敏史：需明确记录药物（如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）、食物或其他物质过敏史，无过敏史者需注明“否认药物、食物过敏史”。

2.个人史：需记录与疾病相关的生活习惯及环境因素，包括：

-生活习惯：如“每日吸烟20支×10年（吸烟指数200年支），偶尔饮酒”；

-职业及环境：如“从事煤矿开采15年，长期接触粉尘”；

-月经婚育史（女性患