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护理病例管理制度

护理病历管理制度：

(1)护理病历书写严格按照原卫生部《病历书写基本规范》相关规定执行；电子病历按国家《电子病历应用管理规范(试行)》相关规定执行。

(2)护理病历书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

(3)护理病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查单的书写格式、内容和时限，按照《四川省护文书书写规范(试行)2017版》等规定执行。

(4)门(急)诊护理记录应当根据需要，由接诊护士在患者就诊时及时完成。

(5)急诊留观记录重点，记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患去向。抢救危重患者时，应当书泻抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住完病历抢救记录书写内容及要求执行。

(6)护理部、片区、病区定期对护理病历书写质量进行质量检查、评价及反馈，促进护理病历质量持续改进。

(7)保持护理病历的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、丢失。

(8)护理病历应妥善保存，各种记录保存期限为：

①门诊病历保存15年，住院病历保存30年。

②体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查单、医嘱执行单等随病历放置，患者出院后送病案管理科保存。

(9)护士长是病区护理病历管理的责任人，白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。

(10)运行病历定点存放，各种护理文件(文书)按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

(11)患者及家属不得随意翻阅病历，不得擅自将病历带出病区;因医疗活动需要带离病区时，应由工作人员负责送至相关部门。

(12)患者转科、出院、死亡，由值班护士按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科保管。

(13)打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的病历不得修改。

(14)患者及家属要求复印病历资料，须经医务部批准，按规定程序办理。

(15)患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

护理记录打印要求

护理记录打印要求:

(1)病重(病危)患者及特殊患者护理记录满页打印，特殊情况及时打印。

?(2)其它护理记录可在转科/出院时打印，特殊情况应及时打印。