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护理文书书写管理制度

1.护理记录的一般要求：

(1)护理文书书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成或审核。遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录原则，严禁涂改、伪造。

（2）护理文书要使用黑色笔书写，做到文字工整，字迹清晰，语句通顺，表述准确，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔在错字处划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（3）新入院患者的护理记录单(首页)应在入院后本班内完成。

（4）对压疮、跌倒/坠床的高危患者，应有风险评估记录。

（5）转科时/手术前后有专科交接记录单。

（6）用药过程中患者如出现不良反应及时记录。

（7）记录中注意体现专科特色。

（8）根据每位患者的个体化护理需求制定护理计划。

（9）患者入院/转科/手术需进行患者自理能力评定。

(10)进修、实习护士及未取得执业许可证的护士，由本科室上级护士指导书写护理文书，负责审核、修改并签字确认。