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辐射安全许可证变更申请表

（变更单位名称、地址、法定代表人）

申请文号：受理编号：批准文号：[]号

原核准事项

变更后的事项

单位名称

（盖章）

地址

法定代表人

姓名

崔国粹

姓名

郝鹏程

证件类型

身份证

证件类型

身份证

号码

号码

种类和范围

-

证书编号

-

有效期至

2017年11月30日

发证日期

年月日

经办人

电话

附件

√辐射安全许可证正、副本

√变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件

√变更后的法定代表人身份证复印件

其他

环保部门意见:

□同意变更

□不同意变更（另附理由）

(盖章)

经办人：日期：

填表说明：

本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。

“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。