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家庭医生签约服务规范

家庭医生签约服务以居民健康为中心，以基层医疗卫生机构为平台，以家庭医生团队为主体，通过契约形式为居民提供综合、连续、可及的基本医疗和公共卫生服务。服务遵循自愿签约、分类管理、规范服务、强化履约原则，重点满足居民个性化健康需求，推动构建“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗格局。

一、服务对象与签约形式

服务对象为辖区内常住居民（含居住6个月以上的流动人口），优先覆盖65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人等重点人群。签约形式分为个人签约和家庭签约，鼓励以家庭为单位签约，家庭成员可共同选择同一家庭医生团队。签约服务周期原则上为1年，期满后居民可续签或重新选择团队，签约关系可跨年度延续。

二、签约流程规范

（一）签约前准备

基层医疗卫生机构通过社区公告、健康讲座、微信公众号等渠道开展签约宣传，重点说明服务内容、方式、费用（基本公共卫生服务项目免费，个性化服务项目按成本定价）及双方权利义务。家庭医生团队提前收集辖区居民健康档案信息，结合重点人群筛查结果，形成目标签约清单，主动联系居民预约签约时间。

（二）签约实施

1.服务包确认：家庭医生团队根据居民健康状况、需求及支付能力，提供基础服务包（涵盖基本公共卫生和基本医疗服务）和个性化服务包（如慢性病精准管理、中医治未病、康复护理等），由居民自主选择。

2.协议签订：双方确认服务包内容后，签订《家庭医生签约服务协议》（电子版或纸质版），明确服务项目、频次、方式、责任条款及有效期。协议需由居民（或监护人）、家庭医生双方法定代表人签字，基层医疗卫生机构盖章确认。

3.档案建立：签约后1周内，家庭医生团队完成居民电子健康档案更新，补充签约信息、健康评估结果及个性化服务计划，确保档案信息与签约协议内容一致。

（三）签约后告知

家庭医生团队向居民发放《家庭医生联系卡》（含团队成员姓名、专业领域、联系电话、服务时间），明确日常咨询、就诊预约、紧急联络等服务渠道；通过当面讲解或书面材料说明年度服务计划，包括健康体检时间、重点人群随访安排、个性化服务项目实施节点等。

三、服务内容与标准

（一）基本公共卫生服务

1.居民健康档案管理：为签约居民建立或更新规范电子健康档案，确保个人基本信息、健康检查记录、诊疗记录等数据完整率≥95%，每年核查1次档案信息准确性。

2.健康教育：针对不同人群制定个性化健康教育方案，高血压患者每季度至少1次用药及生活方式指导，孕产妇孕早期、孕中期、孕晚期各提供1次针对性健康指导，65岁以上老年人每年开展4次以上中医养生、防跌倒等主题讲座。

3.预防接种：为0-6岁儿童建立接种档案，通过短信、电话等方式提醒接种时间，接种后72小时内随访接种反应；为签约居民提供流感、肺炎等二类疫苗接种咨询及预约服务。

4.重点人群健康管理：

-高血压患者：每年至少4次面对面随访（每季度1次），测量血压并评估病情，指导调整用药及生活方式；血压控制达标者每3个月电话随访1次，未达标者增加至每月1次。

-2型糖尿病患者：每年至少4次面对面随访（每季度1次），检测空腹血糖并评估并发症风险，指导饮食、运动及用药；血糖控制达标者每2个月电话随访1次，未达标者每周开展1次远程血糖监测指导。

-65岁以上老年人：每年1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等），体检后10个工作日内反馈结果并制定健康干预计划；每半年至少1次健康状况评估，重点关注认知功能、营养状况及跌倒风险。

（二）基本医疗服务

1.常见病诊疗：在基层医疗卫生机构提供门诊服务，对感冒、胃肠炎、尿路感染等常见病、多发病进行规范诊疗，合理开具处方（抗生素使用率≤30%，注射剂使用率≤15%），指导患者正确用药及复诊。

2.用药指导：为慢性病患者建立用药清单，标注药物名称、剂量、用法及注意事项；每季度核查用药合理性，对重复用药、剂量不当等问题及时调整，必要时联系上级医院药师会诊。

3.双向转诊：对需进一步诊疗的患者，优先转诊至签约的二级及以上医院专科门诊或住院部，提供转诊单（含患者病史、检查结果、初步诊断）并跟踪转诊结果；对康复期患者，协调上级医院转回基层继续治疗，衔接后续康复方案。

4.远程医疗：通过互联网诊疗平台为签约居民提供在线问诊、检查结果解读服务，非紧急咨询24小时内回复，紧急情况（如慢性病急性发作）30分钟内响应并指导处理，必要时协调上门服务或转诊。

（三）个性化健康管理服务

1.健康评估：签约后2周内为居民开展健康状况评估，内容包括生活方式（饮食、运动、吸