腮腺炎疫苗接种知情同意书.docxVIP

腮腺炎疫苗接种知情同意书

一、双方基本信息

（一）医疗机构信息

机构名称：[医疗机构全称]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

负责人：[负责人姓名]

（二）受种者信息

姓名：[受种者姓名]

性别：[受种者性别]

年龄：[受种者年龄]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

监护人（若受种者为未成年人）：[监护人姓名]

监护人联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）腮腺炎疾病概述

腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，以腮腺肿痛为主要特征，有时亦可累及其他唾液腺。常见的并发症为病毒脑炎、睾丸炎、胰腺炎及卵巢炎。腮腺炎病毒属副黏液病毒科，呈球形，大小约100200nm。该病毒只有一个血清型，人是其唯一宿主。

（二）疾病危害

1.儿童及青少年：腮腺炎好发于儿童和青少年，在学校、幼儿园等人群密集场所易暴发流行。患病后会出现发热、腮腺肿大疼痛等症状，影响孩子的正常学习和生活。若治疗不及时，还可能引发脑膜炎、睾丸炎、卵巢炎等严重并发症，影响孩子的身体健康和生长发育。

2.成年人：成年人患腮腺炎后症状可能更为严重，并发症的发生风险也相对较高。睾丸炎是成年男性患者常见的并发症之一，可导致睾丸萎缩，影响生育功能；卵巢炎则可能影响女性的生殖系统健康。

（三）接种疫苗的意义

接种腮腺炎疫苗是预防腮腺炎最有效的措施。通过接种疫苗，可以刺激机体产生抗腮腺炎病毒的免疫力，从而降低感染腮腺炎的风险。大规模接种腮腺炎疫苗可以有效控制腮腺炎的流行，保护易感人群的健康，减少疾病的传播和危害。

三、具体流程

（一）接种前

1.健康询问：医疗机构工作人员会对受种者的健康状况进行详细询问，包括近期是否有发热、咳嗽、腹泻等不适症状，是否有过敏史、慢性疾病史等。受种者或其监护人应如实告知相关信息，以便工作人员判断受种者是否适合接种疫苗。

2.签署知情同意书：在了解疫苗的相关信息后，受种者或其监护人需签署本知情同意书，表明已经充分了解接种疫苗的目的、方法、可能出现的不良反应等信息，并自愿同意受种者接种腮腺炎疫苗。

3.登记信息：工作人员会登记受种者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等，以便后续的接种管理和随访。

（二）接种时

1.疫苗检查：接种人员会检查疫苗的外观、有效期等，确保疫苗质量合格。

2.接种部位消毒：通常选择上臂外侧三角肌附着处，用酒精棉球进行皮肤消毒，待酒精干后进行接种。

3.接种操作：采用皮下注射的方式将疫苗注入体内。接种过程中，受种者应放松身体，配合接种人员的操作。

（三）接种后

1.留观：受种者接种疫苗后需在接种现场留观30分钟，以便及时发现和处理可能出现的不良反应。

2.注意事项告知：工作人员会告知受种者或其监护人接种后的注意事项，如保持接种部位清洁干燥，避免剧烈运动，多喝水，注意休息等。

3.随访：医疗机构会在接种后的一段时间内对受种者进行随访，了解受种者的身体状况，及时发现和处理可能出现的问题。

四、参与者风险及应对措施

（一）常见不良反应

1.局部反应

表现：接种部位可能出现疼痛、红肿、硬结等症状，一般在接种后24小时内出现，持续12天可自行缓解。

应对措施：局部反应一般不需要特殊处理，可让受种者适当休息，避免搔抓接种部位。如果红肿、硬结较大，可以在接种后24小时内进行冷敷，24小时后进行热敷，以减轻症状。

2.全身反应

表现：部分受种者可能出现发热、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛等全身症状，一般在接种后12天内出现，持续12天可自行缓解。

应对措施：对于发热，体温在38.5℃以下时，可让受种者多喝水，采用物理降温的方法，如用湿毛巾敷额头等；体温超过38.5℃时，可在医生的指导下服用退烧药。对于其他全身症状，可根据症状的严重程度进行相应的对症处理，如休息、饮食调整等。

（二）罕见不良反应

1.过敏反应

表现：极少数受种者可能出现过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等。过敏反应一般在接种后数分钟至数小时内出现。

应对措施：一旦发现受种者出现过敏反应，应立即采取急救措施。对于轻微的过敏反应，如皮疹、瘙痒等，可在医生的指导下服用抗过敏药物；对于严重的过敏反应，如呼吸困难、过敏性休克等，应立即进行心肺复苏、注射肾上腺素等紧急处理，并及时送往医院进行进一步治疗。

2.神经系统反应

表现：极为罕见的情况下，受种者可能出现神经系统反应，如惊厥、脑炎、脑膜炎等。神经系统反应一般在接种后数天至数周内出现。

应对措施：如果受种者出现神经系统反应的症状，如头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等，应立即送往医院进行诊断和治疗。医生会根据具体情况进行相应的检查和处理，如头颅CT、脑脊液检查等