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冠心病护理查房流程规范

一、引言

冠心病作为一种常见的心血管疾病，其高发性、复发性及潜在的严重并发症，对临床护理工作提出了极高要求。护理查房作为护理工作的核心环节，是保障护理质量、提升护理专业水平、确保患者安全的关键举措。规范的冠心病护理查房流程，能够系统评估患者病情，优化护理方案，促进多学科协作，并最终改善患者预后及生活质量。本规范旨在为临床护理人员提供一套科学、严谨、实用的冠心病护理查房指引。

二、查房前准备

查房前的充分准备是确保查房效率与质量的基础。

1.责任护士病情梳理：

*病历回顾：详细查阅患者病历资料，包括入院记录、病程记录、各项检查检验结果（如心电图、心肌酶谱、冠脉造影、超声心动图等）、既往史、用药史及过敏史。

*当前病情评估：明确患者目前主要诊断、治疗原则、护理级别。重点关注患者主诉、生命体征（尤其是心率、血压、血氧饱和度）、胸痛性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素、活动耐力、睡眠、饮食、排便情况。

*治疗与护理执行情况：核查当前医嘱执行情况，特别是药物治疗（如抗血小板、抗凝、调脂、扩血管药物等）的疗效及不良反应，介入治疗术后患者穿刺部位及肢体血运情况。评估已实施护理措施的效果，如疼痛管理、活动指导、饮食干预等。

*护理问题与需求识别：初步判断患者现存或潜在的护理问题，如疼痛、焦虑、活动无耐力、知识缺乏、潜在并发症风险（如出血、血栓、再梗死等）。

2.查房资料准备：

*准备好患者的护理记录单、体温单、各项检查报告单等，确保数据准确、完整。

*若涉及教学查房或病例讨论，可提前准备相关文献资料或教学要点。

3.环境与患者准备：

*提前与患者沟通，告知查房时间，争取患者配合，确保查房时患者处于相对舒适状态。

*营造安静、整洁、私密的查房环境，减少不必要的干扰。

三、床旁查房启动

1.人员集合与自我介绍：查房团队（通常包括护士长、主管护师、责任护士、实习护士等，必要时可邀请医生参与）在指定地点集合。进入病房后，由主查者向患者及家属进行礼貌问候，并简要介绍查房团队成员及查房目的，以取得理解与配合。

2.明确查房重点：主查者（如护士长或主管护师）简要说明本次查房的重点患者及关注方向，使团队成员心中有数。

四、床旁查房实施

（一）问候与病情汇报

1.问候患者：主查者及团队成员主动向患者问好，观察患者精神状态、面色、呼吸等一般情况。

2.责任护士汇报：由责任护士站在患者右侧（或便于交流的位置），条理清晰、重点突出地汇报患者情况，内容应包括：

*患者基本信息（床号、姓名、年龄、主要诊断）。

*入院时间、目前主诉、重要的阳性体征及生命体征。

*重要检查结果及临床意义。

*目前主要治疗措施（药物、手术等）及护理措施。

*病情变化及已实施护理措施的效果评价。

*现存的护理问题、已采取的应对措施及效果。

*患者及家属的心理状态、对疾病的认知程度及需求。

（二）患者评估与互动

1.体格检查复核与补充：主查者根据汇报情况，对患者进行有针对性的体格检查，重点关注：

*生命体征：必要时复测或核实心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

*胸部体征：心肺听诊，注意心率、心律、心音强度、有无杂音，呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音。

*疼痛评估：若患者有胸痛，详细询问并评估疼痛的部位、性质、程度（VAS评分）、持续时间、诱发因素、缓解方式及伴随症状。

*皮肤黏膜：观察有无发绀、水肿、皮疹、出血点，尤其注意介入治疗术后穿刺部位有无渗血、血肿、足背动脉搏动情况。

*活动能力：评估患者的活动耐力及自理能力。

2.与患者沟通：主查者亲自与患者交流，核实责任护士汇报的内容，了解患者的主观感受，例如：“您现在感觉哪里不舒服？”“这种胸痛和之前比有变化吗？”“您对目前的治疗和护理有什么想法或疑问吗？”鼓励患者表达自身需求。

（三）讨论与指导

1.护理问题分析：主查者引导团队成员围绕患者的主要护理问题进行讨论，分析问题产生的原因、护理措施的有效性及存在的不足。

2.护理计划制定与调整：根据评估结果和讨论情况，共同制定或调整个体化的护理计划，明确护理目标和具体措施。例如：

*疼痛管理：如何有效评估和干预心绞痛发作。

*用药护理：强调遵医嘱服药的重要性，讲解药物作用、常见副作用及观察要点（如抗凝药物的出血观察）。

*活动与休息：根据心功能状态指导患者进行适当的活动，避免劳累。

*饮食指导：强调低盐、低脂、易消化饮食，控制总热量，戒烟限酒。

*心理护理：评估患者焦虑、抑郁程度，给予针对性疏导。

*并发症预防：如深静脉血栓、压疮、便秘等的预防