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医院临时用药审批表填写指南

在医院的日常诊疗工作中，临时用药审批制度是保障患者用药安全、规范医疗行为、优化药品资源配置的重要环节。临时用药通常指因患者病情特殊，医院常规药品目录无法满足其治疗需求，需临时采购或使用目录外药品的情况。准确、完整、规范地填写《医院临时用药审批表》（以下简称“审批表”），不仅是顺利获得用药许可的前提，更是医疗质量与安全的基本要求。本指南旨在为临床科室医护人员提供审批表填写的详细指引，以期提高审批效率，确保医疗行为的合规性与合理性。

一、填写的基本原则

在着手填写审批表前，首先应明确并遵循以下基本原则：

真实性原则：表中所填各项信息，包括患者病情、用药指征、药品信息等，必须真实无误，有据可查。任何虚构或夸大信息的行为都可能导致严重后果。

完整性原则：审批表的各个项目均有其特定意义，应逐项填写，避免遗漏。特别是关键信息如药品名称、规格、剂量、用法用量、申请理由等，务必填写完整。

准确性原则：药品名称应使用通用名，避免使用商品名或俗称；剂量、用法、疗程等应精确、规范；医学术语使用应标准。

必要性原则：申请临时用药必须基于患者的具体病情，且确属当前医院药品目录内无可替代的治疗选择。应在申请理由中充分阐述其必要性。

规范性原则：填写字迹应清晰易辨，如为电子填写则应排版整洁。涉及签名部分需亲笔签署。

二、审批表各项目填写说明

（一）基本信息栏

1.申请科室：填写具体的临床科室，如“心血管内科一病区”、“神经外科”等，应与科室公章一致。

2.申请人：填写经治医师姓名，需为具有处方权的执业医师。

3.职称/职务：填写申请人当前的专业技术职称及在科室担任的行政职务（如有）。

4.联系电话：填写申请人的有效办公电话或手机号码，以便审批过程中必要的沟通与核实。

5.申请日期：填写提交审批表的当日日期，格式统一为年-月-日。

6.患者姓名：与患者有效身份证件及病历记录一致。

7.性别/年龄：如实填写。年龄应精确到岁，婴幼儿可填写月龄或日龄。

8.住院号/门诊号：填写患者在本院的唯一标识号码，住院患者填住院号，门诊患者填门诊号，确保可追溯。

9.病区/床号：住院患者需填写。

（二）申请用药信息栏

1.药品通用名称：务必填写国家药品监督管理局批准的药品通用名称，不得仅填写商品名。如有多个规格或剂型，应在规格栏中注明。

2.商品名称（如有）：可选择性填写，但不能替代通用名称。

3.规格：详细填写药品的规格，如“0.5g/片”、“5ml:0.1g”等，需与拟采购或使用的药品包装规格一致。

4.剂型：如片剂、注射剂、胶囊剂、气雾剂等。

5.生产厂家：如对生产厂家有特殊要求（例如患者既往使用某厂家产品疗效确切且耐受良好），应注明；如无特殊要求，可填写“不限”或留空，由药剂科根据采购政策选择。

6.用法用量：需详细、具体。包括给药途径（口服、静脉滴注、肌肉注射、外用等）、单次剂量、给药频次（qd,bid,tid,qn等，建议同时标注中文）。例如：“静脉滴注，每次0.5g，每日2次”。

7.用药疗程：根据病情需要及药品特性，预估合理的用药天数或治疗周期。

8.申请数量：根据用法用量和疗程计算所需的药品总量。应考虑药品包装规格，尽量申请最小包装的整数倍，以减少浪费。

（三）申请理由及依据

此部分为审批表的核心，是判断申请是否合理的关键，应详细、充分、有说服力地阐述。

1.病情摘要与用药指征：简要描述患者的主要诊断、病情特点、目前治疗方案及效果。重点说明为什么需要使用该临时药品，即该药品针对患者当前病情的具体指征。

2.本院常规药品无法满足的原因：清晰说明为何医院现有药品目录中的同类药品或可替代药品不适用于该患者。可能的原因包括：

*患者对现有药品过敏或存在严重不良反应史。

*现有药品疗效不佳或已产生耐药性。

*现有药品剂型、规格不适用于该患者（如儿童需小剂量剂型，而现有为成人剂型）。

*诊断明确，该药品为当前指南推荐的首选或一线治疗药物，而本院目录未收录。

3.药品选择的依据：这是体现专业性的重要部分。应尽可能提供客观、权威的依据支持：

*临床诊疗指南：引用相关疾病的国家级或国际权威临床指南中的明确推荐。

*专家共识：引用相关领域专家达成的共识意见。

*文献资料：简述相关的高质量临床研究（如随机对照试验、Meta分析）结果，说明该药品的有效性和安全性。如能提供文献名称及主要结论更佳。

*药品说明书：明确指出该药品说明书中的适应症、用法用量是否与申请内容一致。如为超说明书用药，需特别说明，并提供更充分的循证医学证据及患者获益大于风险的评估。

4.预期疗效及可能的风险评估：简述使用该药品后期望达到的治疗目标，同