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《中国心力衰竭诊断和治疗指南2025》解读

心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重终末阶段，其高患病率、高死亡率和高医疗负担已成为我国重大公共卫生挑战。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2025》（以下简称“2025版指南”）在2018版和2022版的基础上，结合国内外最新临床证据与中国人群特征，对心衰的诊断、分型、治疗及长期管理策略进行了全面更新，强调早期识别、精准分型与全程管理，为临床实践提供了更具指导性的循证依据。

一、流行病学与疾病负担：数据更新与防控重点

2025版指南首次纳入我国最新心衰流行病学数据：基于全国31个省份2020-2023年的多中心调查（CHINA-HFⅢ研究），我国≥35岁人群心衰患病率已达1.9%，较2018年（1.3%）显著上升，估算患病人数超1370万；其中射血分数降低的心衰（HFrEF）占比42%，射血分数保留的心衰（HFpEF）占比48%，射血分数中间值的心衰（HFmrEF）占比10%。值得注意的是，HFpEF患病率增速快于HFrEF，主要与老龄化（≥65岁人群HFpEF占比达63%）、高血压（控制率仅38.5%）及糖尿病（合并率41%）管理不足相关。

指南特别强调心衰的“全生命周期”负担：A期（心衰高危人群）中，高血压、糖尿病、冠心病患者占比分别达72%、35%、28%，但仅23%接受规范上游疾病管理；B期（无症状性左心室功能不全）患者中，约68%未被早期识别，错失预防良机。C期（症状性心衰）患者5年生存率仍不足50%，D期（难治性心衰）1年死亡率高达65%，凸显早期防控与全程管理的紧迫性。

二、诊断与评估：从“经验判断”到“多维度量化”

2025版指南重构了心衰诊断体系，提出“症状-体征-生物标志物-影像学”四维诊断框架，强调早期、精准识别。

症状与体征方面，指南细化了典型症状的分级描述：劳力性呼吸困难按NYHA分级补充“平地行走100米即出现”（Ⅱ级）、“静息时即存在”（Ⅳ级）等具体场景；水肿评估新增“下肢周径测量”（每日差值＞2cm提示容量负荷过重），颈静脉充盈程度结合半卧位角度（30°、45°、60°）判断中心静脉压水平。

生物标志物仍是诊断核心，BNP/NT-proBNP的cutoff值根据临床场景分层：排除心衰时，NT-proBNP＜125pg/mL（＜75岁）或＜450pg/mL（≥75岁）的阴性预测值＞98%；诊断时，NT-proBNP＞1800pg/mL（急性心衰）或＞1000pg/mL（慢性心衰）的阳性预测值＞90%。新增“动态监测”推荐：慢性心衰患者治疗期间NT-proBNP降幅≥30%提示治疗有效，急性心衰患者出院前NT-proBNP较基线降幅＜50%预示再入院风险升高。此外，ST2（＞35ng/mL）和Galectin-3（＞17.8ng/mL）被列为“预后评估标志物”，联合BNP可提高风险分层准确性（C统计量从0.72提升至0.79）。

影像学评估中，超声心动图仍是“金标准”，但2025版指南显著提升了“定量参数”的地位：左心室射血分数（LVEF）采用三维超声测量（较二维更精准，误差＜5%）；HFrEF定义为LVEF＜40%，HFmrEF为40%-49%，HFpEF为≥50%（较2018版新增“HFpEF合并LVEF轻度降低”亚组，即LVEF45%-50%，单独列出以指导治疗）。新增“心肌应变”指标：左心室整体纵向应变（GLS）＜-18%提示亚临床心肌损伤，可用于B期心衰的早期识别；对于LVEF正常但GLS降低的“HFpEF疑似患者”，诊断概率提升2.3倍。心脏磁共振（CMR）的推荐级别提升：在心肌病（如肥厚型心肌病、淀粉样变）导致的心衰中，CMR的组织特征成像（T1mapping、LGE）被列为Ⅰ类推荐，可明确病因分型（如心肌淀粉样变的延迟强化呈“心内膜下环形”特征）。

病因诊断强调“分层排查”：对于初诊心衰患者，先筛查常见病因（冠心病、高血压、心肌病），再通过基因检测（如肥厚型心肌病的MYH7、MYBPC3基因突变）、血清蛋白电泳（淀粉样变）、免疫指标（自身免疫性心肌病）等明确罕见病因，病因明确者占比从2018年的62%提升至2025年的78%，为精准治疗奠定基础。

三、分型与分期：从“射血分数”到“病理生理驱动”

2025版指南突破传统“射血分数三分法”，创新性提出“病因-病理生理”双维度分型体系，同时优化A/B/C/D期管理策略。

病因学分型基于我国人群特点，将心衰分为五大类：冠心病心衰（占比35%）、高血压心衰（28%）、心肌病心衰（15%）、瓣膜性心衰（12%）及其他（10%，含糖尿病性、遗传性等），并针对每类病因制定差异化管理路径（如冠心病心衰强调血运重建，高血压心衰强化血压控制目标＜130/80mmHg）。

病理生理学分型首次引入“机