结核病分级诊疗工作实施方案.docxVIP

结核病分级诊疗工作实施方案

为全面落实深化医药卫生体制改革要求，构建结构合理、分工明确、上下联动、运转高效的结核病分级诊疗服务体系，切实提升结核病防治服务能力和质量，保障患者得到规范、连续、全程的诊疗管理，结合区域医疗卫生服务体系实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以“预防为主、防治结合、全程管理”为指导方针，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心机制，通过明确各级医疗机构功能定位，优化资源配置，强化技术支撑，完善信息共享，建立“筛查在基层、确诊在县级、治疗在定点、管理在全程”的分级诊疗模式，实现结核病患者发现、诊断、治疗、随访、康复的全周期规范管理，降低结核病传播风险，提高患者治疗成功率，切实保障人民群众身体健康。

二、组织管理

成立由卫生健康行政部门牵头，疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构参与的结核病分级诊疗工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责统筹协调、政策制定、督导评估等工作。领导小组下设办公室，设在卫生健康行政部门医政管理科室，具体承担日常组织、协调、数据汇总等工作。

建立多部门协作机制，明确各机构职责：

-卫生健康行政部门：负责制定分级诊疗政策，协调医疗资源配置，督导各级机构落实诊疗规范，将结核病分级诊疗工作纳入医疗机构绩效考核体系。

-疾病预防控制机构：负责结核病疫情监测与分析，指导医疗机构开展患者追踪、密切接触者筛查，组织开展业务培训与技术指导，协调落实公共卫生干预措施。

-市级/省级结核病定点医院（或三级医院感染科）：承担区域内疑难重症结核病、耐药结核病的诊断与治疗，开展临床研究与技术推广，对县级定点医院和基层医疗卫生机构提供技术支持，参与制定区域结核病诊疗规范。

-县级结核病定点医院（或二级医院感染科）：作为区域结核病诊疗核心机构，负责疑似患者确诊、普通肺结核患者治疗方案制定、重症患者初步救治及转诊、患者治疗期间随访评估，对基层医疗卫生机构进行业务指导与培训。

-基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）：负责辖区内肺结核可疑症状者筛查、密切接触者追踪、患者治疗期间随访管理（包括服药督导、不良反应监测、健康宣教），协助县级定点医院开展患者转诊，建立并更新患者健康档案。

三、主要任务与实施路径

（一）构建分级诊疗服务体系

1.基层筛查与健康管理

基层医疗卫生机构通过家庭医生签约服务、健康体检、重点人群筛查（如65岁以上老年人、糖尿病患者、学生、流动人口等）、疫情监测等途径，主动发现肺结核可疑症状者（咳嗽、咳痰≥2周，或咯血、血痰等）。对可疑症状者，应在48小时内进行胸部X线检查（具备条件的机构）或开具转诊单，指导其到县级定点医院进行进一步检查。同时，对肺结核患者密切接触者（家庭成员、同事、同学等）开展症状筛查和结核菌素皮肤试验（PPD试验），筛查结果异常者及时转诊。

基层医务人员需为确诊患者建立电子健康档案，记录患者基本信息、诊疗经过、服药情况、不良反应等，确保信息与县级定点医院、疾病预防控制机构实时共享。治疗期间，基层机构通过上门随访、电话随访或视频随访等方式，每月至少开展1次面对面随访（强化期每2周1次），观察患者服药依从性、症状改善情况及药物不良反应，及时向县级定点医院反馈。

2.县级确诊与规范治疗

县级定点医院设立结核病专科门诊，配备胸部CT、痰涂片显微镜、分子生物学检测（如XpertMTB/RIF）等设备，确保疑似患者3个工作日内完成确诊（痰涂片、痰培养、分子检测等）。对确诊的普通肺结核患者（非耐药、无严重并发症），制定标准化治疗方案（如2HRZE/4HR），填写《肺结核患者治疗管理记录卡》，并在确诊后24小时内将患者信息推送至基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构，指导基层开展随访管理。

对治疗过程中出现病情加重（如大咯血、呼吸衰竭）、药物不良反应（如肝损伤、过敏）或治疗2个月痰菌未转阴的患者，县级定点医院应组织多学科会诊，评估是否需要转诊至市级/省级定点医院。会诊后24小时内开具转诊单，同步推送患者病历、检查结果等信息至上级医院，确保转诊衔接顺畅。

3.市级/省级救治与技术支撑

市级/省级定点医院重点收治耐药结核病（经县级定点医院初筛提示利福平耐药或治疗失败患者）、重症结核病（如结核性脑膜炎、血行播散型肺结核）、合并严重基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）或并发症（如大咯血、呼吸衰竭）的患者。医院需设立耐药结核病专科病房，配备耐药检测（如药物敏感性试验）、支气管镜、胸腔镜等设备，制定个体化治疗方案（包括二线抗结核药物使用、手术治疗等），并在患者病情稳定后，及时转回县级定点医院或基层医疗卫生机构继续治疗。

同时，市级/省级定点医院需建立专家团队，通