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牙周刮治知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________病历号：__________

牙周组织健康是口腔功能与全身健康的重要基础。经系统口腔检查及影像学评估，您目前存在牙周组织炎症及破坏，需通过牙周刮治（龈下刮治与根面平整术）控制感染、延缓病变进展。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受治疗。

一、治疗前诊断依据

通过口腔专科检查、牙周探诊及X线片（或CBCT）评估，您当前牙周状况如下：

1.牙龈状态：牙龈呈现__________（如暗红