牙周治疗知情同意书模板.docx

牙周治疗知情同意书模板

患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX岁]病历号：[XXXXXX]联系方式：[XXXXXXXXXXX]

本文件为牙周病系统治疗的知情同意内容，旨在向患者充分说明牙周治疗的必要性、具体方案、潜在风险及注意事项，帮助患者在全面了解信息的基础上自主决定是否接受治疗。

一、牙周病现状评估与治疗必要性说明

经口腔检查及影像学评估（包括牙周探诊、咬合分析、全口曲面断层片/X线根尖片等），您目前存在以下牙周问题：

1.牙龈状况：牙龈红肿（波及[具体牙位，如11-21、36-46]），探诊出血阳性（BOP+）区域占比约[XX