养老院危重病人知情同意书.docx

养老院危重病人知情同意书

甲方（养老服务提供方）：________（填写养老院全称，需与营业执照一致）

乙方（患者法定监护人/授权委托人）：________（填写姓名），身份证号：________，与患者关系：________，联系地址：________，联系电话：________

患者基本信息：姓名________，性别________，年龄________岁，身份证号________，入住本机构时间________年________月________日，入住时健康评估等级________（根据实际情况填写），既往基础疾病史：________（如高血压、糖尿病、冠心病、阿尔茨海默病等