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输精管结扎知情同意书

患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX

为保障您的知情权利与健康权益，根据《医疗机构管理条例》《医疗知情同意书书写规范》等相关规定，在实施输精管结扎手术前，我们将向您详细说明手术相关信息，您可根据自身情况充分了解后自主决定是否接受手术。

一、手术基本信息

输精管结扎术是通过阻断输精管，使精子无法排出体外，从而达到永久性避孕目的的外科手术。其核心原理为：输精管是精子从睾丸运输到尿道的通道，手术通过结扎、切断或电凝等方式阻断该通道，术后睾丸仍会产生精子，但精子会被周围组织吸收，精液中不再含有精子，性行为时无法使女性受孕。

本手术为计划生育范畴内的绝育手术，适用于已生育且自愿选择永久性避孕、经充分考虑后无反悔意愿的已婚男性。需特别说明的是，该手术为不可逆性操作（注：虽可通过输精管复通术尝试恢复生育能力，但复通成功率受结扎方式、时间及个体差异影响，普遍低于50%，且复通后自然受孕率进一步降低），请您务必在手术前与配偶充分沟通，确认双方均无再生育计划。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.已婚且已生育子女，夫妻双方自愿要求绝育且无反悔意愿；

2.因某些遗传性疾病或健康问题，经医学评估不宜再生育；

3.无以下所述禁忌症，且经术前检查确认身体状况符合手术条件。

（二）禁忌症

以下情况暂不宜实施手术，需待相关问题解决或控制后重新评估：

1.全身急性感染性疾病（如肺炎、败血症等）或生殖系统急性炎症（如急性前列腺炎、附睾炎、睾丸炎）；

2.凝血功能障碍或正在使用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）未调整用药方案；

3.严重精神疾病未控制（如精神分裂症、重度抑郁症），无法理解手术风险及后果；

4.手术局部皮肤感染、湿疹或其他皮肤病变（如股癣、带状疱疹）；

5.合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全（如心力衰竭、肝硬化失代偿期、肾功能衰竭）；

6.对手术麻醉药物（如利多卡因）过敏或有严重过敏史。

三、术前准备与评估

为确保手术安全及效果，需完成以下术前准备：

（一）必要检查

1.实验室检查：血常规（评估有无感染、贫血）、凝血功能（筛查出血风险）、肝肾功能（评估机体代谢能力）、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病，预防交叉感染）；

2.影像学检查：阴囊超声（评估输精管走行、睾丸及附睾形态，排除睾丸鞘膜积液、附睾囊肿等影响手术的异常）；

3.其他：心电图（评估心脏功能，排除手术禁忌）。

（二）个人准备

1.手术前3天开始每日清洗会阴部，保持局部清洁，避免皮肤感染；

2.手术当日穿着宽松棉质内裤，便于术后护理；

3.术前4小时禁食禁水（局麻手术可少量饮水，但需避免饱食）；

4.术前1周避免性生活，减少生殖系统充血；

5.若正在服用抗凝药物（如阿司匹林），需提前7天遵医嘱停药并复查凝血功能；

6.如实告知医生过敏史、既往手术史、慢性疾病史及当前用药情况（包括中药、保健品）。

（三）知情确认

您需在充分理解本同意书全部内容后签署书面文件，若为限制民事行为能力人（如精神障碍患者），需由监护人代为签署并全程陪同。

四、手术过程与麻醉方式

（一）麻醉方式

采用局部浸润麻醉：在阴囊皮肤及输精管周围注射1%利多卡因，注射时可能有短暂刺痛，麻醉起效后手术区域无明显痛感。

（二）手术步骤

1.体位与消毒：取平卧位，双腿稍分开；术区用碘伏消毒3遍，范围包括阴囊、阴茎根部及会阴部，铺无菌洞巾；

2.固定输精管：术者用左手拇指、食指及中指在阴囊外触摸并固定输精管（呈坚韧的条索状结构），确认位置后轻提至皮下；

3.切开与分离：在阴囊前外侧无血管区作约0.5cm小切口（或采用无刀输精管结扎术，通过穿刺针挑出输精管），逐层分离皮下组织至输精管表面；

4.阻断输精管：提取输精管后，用止血钳分离约1cm长度，切除中间约0.5cm段（或用丝线双重结扎两端，两结间距≥1cm），部分病例可结合电凝封闭管腔以降低复通可能；

5.验证与缝合：检查断端无出血后，将两端分别还纳至不同组织间隙（避免自然再通）；用可吸收线缝合皮肤切口（或无需缝合，加压包扎）；

6.术毕处理：覆盖无菌敷料，局部加压5-10分钟预防血肿。

（三）手术时间

单侧重约10-15分钟，双侧手术总时长约20-30分钟（具体时间因个体解剖差异略有不同）。

五、术后注意事项

（一）即刻护理

1.术后在观察室休息30分钟，无头晕、恶心、伤口大量出血等异常方可离院；

2.