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医疗救助申请书范例

医疗救助申请书

致：XX市医疗保障局、XX区民政局、XX街道办事处

尊敬的领导：

您好！我是XXX社区居民XXX，现就本人及家庭成员因疾病导致经济困难，特向贵部门申请医疗救助。现将有关情况详述如下：

一、申请人及家庭基本情况

本人XXX，男，58岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX，系XX社区居民。妻子XXX，55岁，无固定职业，在家操持家务。女儿XXX，28岁，在某私营企业工作，月收入约3500元。家中尚有年迈的母亲XXX，82岁，无收入来源，需长期照顾。

家庭住房为老旧小区自建房，建筑面积约85平方米，已居住20余年，房屋设施陈旧，存在漏水、墙体开裂等问题，但因经济困难无力修缮。家庭月总收入约3500元，主要依靠女儿工资收入维持生活，经济状况拮据。

二、患者病情及医疗情况

本人XXX，于2022年3月无明显诱因出现持续性胸痛、气短、乏力等症状，于2022年4月1日前往XX市第一人民医院就诊，经诊断为冠心病、三支病变、心功能不全（NYHAIII级）。医生建议立即进行冠状动脉旁路移植术（心脏搭桥手术），否则病情可能进一步恶化，危及生命。

2022年4月15日，我在该院接受了冠状动脉旁路移植术，手术历时5小时，术后转入ICU监护48小时，随后在普通病房住院治疗14天。住院期间共进行各项检查23项，包括冠状动脉造影、心脏彩超、血液生化等，使用药物30余种，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物、调脂药物等。

术后需长期服用药物控制病情，包括阿司匹林（100mg/日，每日1次）、氯吡格雷（75mg/日，每日1次）、美托洛尔（25mg/日，每日2次）、瑞舒伐他汀（10mg/日，每日1次）等，每月药费约800元。同时需每3个月复查一次，包括心电图、心脏彩超、血液生化等，每次复查费用约500元。

三、医疗费用情况

本次住院及手术治疗总费用为186,532.78元，其中：

1.住院费：68,500.00元

-床位费：3,200.00元

-诊察费：1,800.00元

-检查费：22,500.00元

-治疗费：18,000.00元

-手术费：15,000.00元

-护理费：8,000.00元

2.药品费：89,632.78元

-西药：85,000.00元

-中成药：4,632.78元

3.其他费用：28,400.00元

-医用耗材：20,000.00元

-检查检验费：8,400.00元

根据医保政策，本次医疗费用报销情况如下：

-医保统筹基金支付：92,532.78元

-大病保险支付：45,000.00元

-个人自付：49,000.00元

个人自付部分中，已通过家庭积蓄支付20,000.00元，向亲友借款29,000.00元。目前家庭负债29,000.00元，每月需偿还亲友借款约1,500元，加重了家庭经济负担。

四、家庭经济状况说明

1.收入情况：

-女儿月工资：3,500.00元

-母亲养老金：1,200.00元/月

-家庭月总收入：4,700.00元

2.支出情况：

-房屋水电费：600.00元/月

-日常生活费：1,200.00元/月

-本人长期服药费：800.00元/月

-母亲医疗费：300.00元/月

-债务偿还：1,500.00元/月

-家庭月总支出：4,400.00元

3.结余情况：

-家庭月结余：300.00元

-年结余：3,600.00元

家庭收支基本平衡，但考虑到本人需定期复查、长期服药，以及母亲年迈多病，家庭抗风险能力极低。此次医疗支出已使家庭陷入困境，无力承担后续医疗费用。

五、申请救助的理由和依据

1.根据《社会救助暂行办法》第二十九条规定，对最低生活保障家庭、特困供养人员以及低收入家庭中的重病患者、重度残疾人等困难人员，应当给予医疗救助。

2.根据《XX市医疗救助实施办法》第八条规定，对特困供养人员、低保对象、低收入家庭中的重病患者等困难人员，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人负担的医疗费用按照一定比例给予救助。

3.根据《XX市医疗救助实施办法》第十二条规定，对符合条件的困难人员，年度内累计救助金额不超过当地城乡居民年人均可支配收入。

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