正畸治疗终止知情同意书.docx

正畸治疗终止知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、治疗背景概述

患者于________年____月____日因“__________”（主诉，如“牙列不齐、前牙前突、咬合关系异常”等）至本机构就诊，经口腔检查、影像学评估（曲面断层片、头颅侧位片等）及功能分析（咀嚼、发音、颞下颌关节功能），诊断为__________（具体错??畸形类型，如“安氏Ⅰ类错??伴牙列拥挤”“安氏Ⅱ类1分类错??”等）。经医患沟通，于________年____月____日签署《正畸治