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中医科定期自查与整改

定期开展科室自查与整改是保障中医诊疗质量、规范医疗行为、提升服务水平的重要手段，需围绕制度落实、诊疗规范、药事管理、服务质量、设备效能、人才培养等核心环节系统推进，通过问题发现、原因分析、措施制定、效果验证的闭环管理，持续优化科室运行机制，切实维护患者权益与医疗安全。

一、制度执行情况自查与整改

核心制度落实是医疗质量的基础保障。自查重点聚焦三级查房、病例讨论、会诊转诊、危急值报告等制度的执行细节，通过多维度核查确保制度刚性约束。

自查方式：一是病历质量抽查，每月随机抽取30份出院病历与10份在院病历，重点检查三级查房记录的完整性（主任医师查房频次、辨证分析深度、治疗方案调整依据）、疑难病例讨论的参与度（是否覆盖主治及以上医师、讨论记录是否体现不同学术观点）、会诊记录的规范性（中医会诊是否体现辨证特色、西医会诊是否明确协同要点）；二是现场跟踪，每周选取2个工作日参与晨间查房与病例讨论，观察医师对患者症状演变的动态分析能力、中西医结合诊疗思路的融合程度；三是人员访谈，抽取5-8名医护人员进行半结构化访谈，了解对核心制度的认知程度、执行过程中遇到的实际困难（如高年资医师查房时间不足、多学科会诊协调效率低等）。

常见问题：部分低年资医师三级查房记录仅记录体征数据，缺乏“理法方药”的逻辑推导；疑难病例讨论存在“一言堂”现象，年轻医师参与度不足；中医会诊单内容笼统，未体现舌脉分析与证型判断，与西医诊断衔接薄弱；危急值报告存在“重记录、轻处理”情况，如血糖危急值报告后未及时调整中药配伍或联合西医干预。

整改措施：

1.细化查房记录模板，增加“证型分析”“治法依据”“药味加减逻辑”等必填项，由质控小组每月点评并公示优秀病历；

2.推行“主诊医师负责+轮流汇报”机制，疑难病例讨论要求住院医师先汇报病史，主治医师补充辨证要点，主任医师总结并提问，强制年轻医师参与讨论发言；

3.制定《中医会诊规范》，明确会诊单需包含“四诊信息摘要-证型判断-治则-具体方案（中药方剂、针灸选穴等）-中西医协同建议”五部分，未达标者退回重写；

4.建立危急值“接收-确认-处理-反馈”全流程登记本，要求接诊医师15分钟内回复处理措施（如调整方剂中黄连、石膏剂量，或建议急查糖化血红蛋白），质控小组次日核查闭环情况。

二、中医特色诊疗规范自查与整改

突出中医特色是中医科的立科之本，需重点规范辨证论治、特色疗法操作、中药使用等关键环节，避免“西医化”倾向。

自查方式：一是处方点评，每月抽取100张中药处方，分析辨证与用药的匹配度（如肝阳上亢证是否以天麻钩藤饮为主方、加减药味是否符合证型变化）、剂量合理性（附子、川乌等毒性中药是否标注先煎久煎、剂量是否在《中国药典》规定范围内）、中西医联合用药的相互作用（如含甘草制剂与利尿剂联用是否可能导致低血钾）；二是治疗现场观摩，每周随机抽查针灸、推拿、艾灸等治疗过程，观察取穴是否符合经络理论（如胃痛患者是否选取足阳明胃经的足三里、内关）、手法操作是否规范（如提插捻转的频率与幅度、艾灸距离是否避免烫伤）；三是患者随访，通过电话或门诊复查询问治疗感受（如中药口感是否过于苦涩影响依从性、针灸后酸麻胀感是否符合“得气”特征）。

常见问题：部分医师依赖经验用药，辨证与处方存在脱节（如肝郁脾虚证患者处方中大量使用清热药，未以逍遥散为基础方）；针灸操作简化，提插捻转频率不足导致“得气”效果差；艾灸治疗时因患者怕烫缩短时间，影响温通经络疗效；中药颗粒剂使用占比过高（超过60%），部分患者反映疗效弱于传统饮片。

整改措施：

1.建立“辨证-处方”对照数据库，将门诊处方按证型分类，每月统计各证型常用方剂的使用占比（如脾胃虚弱证中四君子汤、香砂六君丸的使用比例），对偏离经典方超过30%的医师进行专项培训；

2.制定《中医特色疗法操作手册》，明确针灸“得气”判断标准（患者自述酸麻胀感向远端传导、医者感觉针下沉紧）、推拿“透力”要求（力量需渗透至肌肉层而非仅表皮）、艾灸“温而不灼”的温度控制（距皮肤3-5cm，以患者感觉温热舒适为准），操作时需佩戴计时器与温度监测贴；

3.限制中药颗粒剂使用比例（不超过40%），对需长期服用中药的慢性病患者优先推荐传统饮片，并提供免费代煎服务；

4.开展“经典方剂应用”专题培训，每月组织1次《伤寒论》《金匮要略》方证对应案例讨论，要求医师结合临床病例分享经方使用心得（如小柴胡汤在反复低热患者中的加减应用）。

三、中药药事管理自查与整改

中药质量直接影响疗效与安全，需从采购、储存、炮制、发放全流程强化管理，确保“药有源头、储有标准、用有规范”。

自查方式：一是供应商资质核查，检查中药饮片供应商的《药品生产