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2026年医保反欺诈知识考题含答案

一、单选题（共10题，每题2分，共20分）

1.以下哪种行为不属于医保欺诈行为？（）

A.医疗机构虚构医疗服务项目

B.参保人员伪造医疗费用票据

C.医保经办机构违规支付费用

D.医疗机构合理收费但超出医保目录范围

2.医保反欺诈监管的核心目标是？（）

A.提高医保基金使用效率

B.限制参保人员就医次数

C.增加医保基金收入

D.取消所有商业医疗保险

3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项不属于医保反欺诈的监管职责？（）

A.医保基金的审计监督

B.参保人员的身份核查

C.医疗机构的绩效考核

D.医保政策的制定

4.医保智能监控系统主要通过什么技术手段识别欺诈行为？（）

A.人工审核

B.大数据分析

C.传统抽样检查

D.医疗机构自查

5.参保人员因非医保范围内疾病住院，但谎称符合医保报销条件，属于哪种欺诈行为？（）

A.虚构医疗服务

B.虚报医疗费用

C.医保卡套用

D.医疗机构串通

6.医保“飞行检查”的主要对象是？（）

A.所有参保人员

B.重点医疗机构和药店

C.所有医保经办机构

D.商业保险公司

7.医保电子凭证的主要作用是？（）

A.提高报销效率

B.防止医保卡冒用

C.降低行政成本

D.增加医保基金

8.医疗机构通过分解住院、挂床住院等方式骗取医保基金，属于哪种欺诈行为？（）

A.医保卡套用

B.虚构医疗服务

C.虚报医疗费用

D.医疗机构串通

9.医保反欺诈的“大数据+人工智能”模式主要依赖哪些技术？（）

A.机器学习、区块链

B.人工审核、传统统计

C.抽样检查、随机抽查

D.医疗机构自查、行业自律

10.参保人员将本人医保卡借给他人使用，属于哪种欺诈行为？（）

A.虚构医疗服务

B.医保卡套用

C.虚报医疗费用

D.医疗机构串通

二、多选题（共5题，每题3分，共15分）

1.医保欺诈行为的主要类型包括？（）

A.虚构医疗服务

B.虚报医疗费用

C.医保卡套用

D.医疗机构串通

E.参保人员伪造票据

2.医保反欺诈监管的主要措施有哪些？（）

A.智能监控系统

B.飞行检查

C.人工审核

D.社会监督

E.行政处罚

3.医保电子凭证的优势包括？（）

A.防止冒用

B.提高报销效率

C.降低行政成本

D.提升参保人员体验

E.增加医保基金

4.医疗机构骗取医保基金的主要手段有哪些？（）

A.分解住院

B.挂床住院

C.虚构医疗服务

D.虚报药品费用

E.医保卡套用

5.医保反欺诈的“大数据+人工智能”模式的优势包括？（）

A.提高监管效率

B.降低人工成本

C.实时监控

D.减少误判

E.增加医保基金

三、判断题（共10题，每题1分，共10分）

1.医保欺诈行为只会导致经济处罚，不会涉及刑事责任。（×）

2.医保电子凭证可以替代实体医保卡使用。（√）

3.医保“飞行检查”是随机抽查的一种形式。（×）

4.医疗机构通过分解住院骗取医保基金，属于合理行为。（×）

5.医保反欺诈的“大数据+人工智能”模式可以完全替代人工审核。（×）

6.参保人员将医保卡借给他人使用，不属于欺诈行为。（×）

7.医保欺诈行为只会影响医保基金，不会影响医疗机构声誉。（×）

8.医保智能监控系统主要通过人工分析数据识别欺诈行为。（×）

9.医保卡套用是指多人共用一张医保卡。（×）

10.医保反欺诈的主要目的是提高医保基金使用效率。（√）

四、简答题（共4题，每题5分，共20分）

1.简述医保欺诈行为的主要类型。

2.简述医保反欺诈监管的主要措施。

3.简述医保电子凭证的优势。

4.简述医保反欺诈的“大数据+人工智能”模式的优势。

五、论述题（共2题，每题10分，共20分）

1.结合实际，论述医保反欺诈监管的重要性。

2.结合实际，论述医保反欺诈的未来发展趋势。

答案与解析

一、单选题

1.D

解析：医保欺诈行为包括虚构医疗服务、虚报医疗费用、医保卡套用、医疗机构串通等。医疗机构合理收费但超出医保目录范围属于合规行为，不属于欺诈。

2.A

解析：医保反欺诈监管的核心目标是提高医保基金使用效率，防止基金流失。限制参保人员就医次数、增加医保基金收入、取消商业医疗保险均非核心目标。

3.D

解析：医保反欺诈的监管职责包括医保基金的审计监督、参保人员的身份核查、医疗机构的绩效考核等。医保政策的制定属于立法或行政部门的职责，不属于监