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终止妊娠手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________

就诊日期：__________末次月经：__________停经天数：__________超声孕周：__________（检查日期：__________，检查机构：__________）

孕产史：__________（孕_____产_____，人工流产_____次，自然流产_____次，剖宫产/顺产史：__________）

既往病史：__________（高血压/糖尿病/心脏病/血液系统疾病等：__________；手术史：__________；传染病史：__________）

过敏史：__________（药物/食物/其他过敏：__________）

经您本人陈述及相关检查，目前诊断为：__________（如“宫内妊娠_____周”“胚胎停育”“医学需要终止妊娠”等）。根据《母婴保健法》《计划生育技术服务管理条例》等相关规定，结合您的孕周、身体状况及个人意愿，经医生评估，您符合终止妊娠手术指征。为保障您的知情权利，现就手术相关事项向您详细说明，请您认真阅读并理解后签署本同意书。

一、终止妊娠手术的必要性与医学依据

您目前妊娠周数为_____周（超声提示胎囊大小_____cm，头臀长_____cm，胎心_____次/分），根据《妇产科学》（第9版）及《人工流产手术规范》，_____周内妊娠可采用负压吸引术终止，_____周以上需采用药物引产联合清宫术或钳刮术（具体术式以实际评估为准）。经评估，您不存在以下手术禁忌证：①各种疾病的急性阶段；②严重的全身疾病（如心力衰竭、肝肾功能不全等）不能耐受手术；③急性生殖道炎症（如滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等未控制）；④术前两次体温≥37.5℃；⑤对手术所需药物（如米非司酮、米索前列醇等）过敏。若强行继续妊娠，可能面临以下风险：胚胎停育者可能继发感染、凝血功能障碍；孕周增大者手术难度及风险显著升高；合并基础疾病者可能加重原发病，威胁生命安全。因此，终止妊娠是符合您当前健康利益的医学建议。

二、手术方式的选择及说明

根据您的孕周（_____周），目前可选择的手术方式包括：

1.负压吸引术（适用于妊娠10周内）：通过负压吸引装置将胚胎组织从宫腔内吸出。操作时间约5-10分钟，需在超声引导或盲视下进行。优点为手术时间短、术后恢复快；缺点为存在漏吸、吸宫不全风险，对手术医生操作经验要求较高。

2.药物引产联合清宫术（适用于妊娠10-16周）：先口服米非司酮（抗孕激素药物）联合米索前列醇（前列腺素类似物），促进宫颈软化、子宫收缩，待胚胎组织自行排出后，再行清宫术清除残留组织。优点为避免直接宫腔操作，减少子宫损伤风险；缺点为引产过程需2-3天，可能出现剧烈腹痛、阴道大量出血，部分患者需中转钳刮术。

3.钳刮术（适用于妊娠10-14周，需严格掌握指征）：通过宫颈扩张器逐步扩张宫颈至8-10号，使用卵圆钳钳夹胚胎组织，再配合负压吸引清除残留。优点为单次手术完成；缺点为宫颈损伤、子宫穿孔风险显著高于负压吸引术，需术前充分软化宫颈（如使用米索前列醇或宫颈扩张球囊）。

经评估，您的最佳推荐术式为__________（医生根据孕周、宫颈条件、既往手术史等综合选择），选择依据为：__________（如“孕周11周，宫颈条件差，建议药物引产联合清宫术以降低宫颈损伤风险”）。若您选择其他术式，医生将向您说明该术式可能增加的风险（如“若坚持选择钳刮术，宫颈裂伤风险将从5%升至15%”），请您权衡后决定。

三、手术风险及可能出现的并发症

尽管医生将严格遵循操作规范、尽最大努力降低风险，但受个体差异、孕周大小、子宫形态（如纵隔子宫、双角子宫）、既往手术史（如剖宫产瘢痕子宫）等因素影响，仍可能出现以下风险及并发症（部分为难以完全避免的医学局限性）：

（一）术中风险

1.出血：发生率约2%-5%，多因子宫收缩不良、胎盘残留或子宫损伤引起。出血量＜200ml时可通过缩宫素、按摩子宫等处理；若出血量≥200ml（或短时间内出血迅猛），可能需紧急清宫、宫腔填塞、甚至子宫动脉栓塞术或开腹手术止血，极少数需切除子宫。

2.子宫穿孔：发生率约0.1%-0.5%，多见于哺乳期子宫（质软）、瘢痕子宫（局部菲薄）或操作粗暴时。表现为术中突发剧烈腹痛、器械进入深度超过预估宫腔长度，或超声提示子宫肌层连续性中断。小穿孔无活动性出血时可观察；若合并肠管、大血管损伤，需立即开腹手术修补。

3.人工流产综合反应：发生率约10%-15%，因宫颈扩张、宫腔操作刺激迷走神经引起，表现为恶心、呕