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肿瘤防治中心随访工作方案

肿瘤防治中心随访工作是贯穿肿瘤患者全病程管理的关键环节，通过系统性、规范化的随访服务，可实现治疗效果动态评估、复发转移早期预警、患者生存质量提升及临床研究数据积累等多重目标。为构建科学、高效、人文的随访体系，现结合中心实际业务特点与患者需求，制定本工作方案。

一、工作目标与原则

（一）总体目标

以“全周期健康管理”为核心理念，建立覆盖肿瘤患者治疗前、治疗中、治疗后及终末期的全程随访网络，确保随访率≥95%，有效随访信息完整率≥98%，患者满意度≥90%；通过持续跟踪患者生理、心理及社会功能状态，优化个体化治疗方案，降低复发转移风险，提升5年生存率；同时整合多维度临床数据，为肿瘤流行病学研究、诊疗指南更新及公共卫生政策制定提供实证支持。

（二）基本原则

1.分类分级管理：根据患者肿瘤分期（I-IV期）、病理类型（如腺癌、鳞癌、神经内分泌癌等）、治疗方式（手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗）及预后风险（低危、中危、高危），制定差异化随访策略。

2.多学科协作：整合肿瘤内科、外科、放疗科、营养科、心理科、康复科等多学科资源，形成“1名责任医师+1名随访专员+N个专科支持”的服务团队。

3.信息化驱动：依托中心电子病历系统（EMR）与随访管理平台，实现患者基本信息、诊疗记录、随访数据的实时同步与智能分析，减少重复劳动。

4.人文关怀导向：在关注疾病转归的同时，注重患者心理需求与社会支持，通过心理疏导、康复指导、家庭照护培训等措施，提升患者生活质量与治疗依从性。

二、组织架构与职责分工

（一）随访管理领导小组

由中心分管医疗的副主任牵头，成员包括医务科科长、护理部主任、信息中心主任及各临床科室主任。主要职责为：制定随访工作年度计划与考核指标；协调跨科室资源支持；审批特殊病例随访方案（如疑难肿瘤、多原发癌）；监督随访质量与数据安全。

（二）随访执行团队

1.临床科室随访小组：各科室指定1名高年资主治医师（或以上）担任随访责任医师，1-2名护士担任随访专员（需经系统培训并考核合格）。责任医师负责审核随访计划、解读检查结果、调整治疗建议；随访专员负责执行具体随访任务（如预约复查、收集症状信息、记录患者反馈），并与责任医师实时沟通。

2.支持保障组：由信息中心、药剂科、营养科、心理科组成。信息中心负责维护随访平台，开发智能提醒功能（如复查时间预警、药物漏服提示）；药剂科提供靶向药/免疫治疗药的用药指导与不良反应管理；营养科针对放化疗后厌食、恶液质患者制定个性化膳食方案；心理科通过量表评估（如PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表）筛查心理问题，提供线上/线下干预。

三、随访流程与内容规范

（一）随访对象筛选

所有在中心接受过门诊诊疗、住院治疗（含手术、放化疗、介入治疗等）或参与临床试验的肿瘤患者均纳入随访范围。重点关注：术后2年内患者（每3个月1次）、晚期转移患者（每1-2个月1次）、接受靶向/免疫治疗患者（需监测疗效及免疫相关不良反应）、5年生存期患者（转为年度健康管理）。

（二）随访阶段划分与重点

1.治疗期随访（治疗开始至结束后1个月）

-目标：监测治疗不良反应，提升治疗依从性。

-内容：①每周通过电话或线上平台（如微信随访群）收集患者症状（如恶心呕吐、骨髓抑制、皮疹等），记录严重程度（CTCAE5.0分级）；②指导患者正确用药（如靶向药的空腹服用要求、免疫治疗的输液反应处理）；③协调解决治疗相关问题（如检查预约延迟、药物断供）；④心理支持（针对治疗焦虑患者，推送科普视频或安排心理科会诊）。

2.康复期随访（治疗结束后1-5年）

-目标：早期发现复发转移，指导功能康复。

-内容：①每3-6个月进行结构化随访：通过问卷（如EORTCQLQ-C30生活质量量表）评估躯体功能（疼痛、活动能力）、角色功能（工作/家务参与度）、情绪功能（抑郁/焦虑状态）；②督促完成规范复查（如肺癌患者每6个月胸部CT，结直肠癌患者每年肠镜）；③康复指导：针对术后淋巴水肿患者，教授淋巴按摩手法；针对放化疗后口干患者，推荐人工唾液及口腔护理方法；④营养管理：根据体重指数（BMI）、血清白蛋白水平调整营养方案（如恶液质患者补充ω-3脂肪酸、支链氨基酸）。

3.长期生存/终末期随访（5年以上或无法治愈患者）

-目标：维持健康状态，改善终末质量。

-内容：①每年1次全面评估：包括肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）、影像学检查（如腹部超声）及生活质量监测；②慢性病管理：合并高血压、糖尿病的患者，指导血压/血糖控制目标；③终末期关怀：针对预期生存期＜6个月的患者，评估疼痛程度（NRS数字评分法），制定镇痛方案（如阶梯式