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有创诊疗操作知情同意书

尊敬的[患者姓名]（或患者近亲属/法定代理人）：

为维护您的合法权益，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及医疗伦理要求，在为您实施[具体有创诊疗操作名称，如“腹腔镜胆囊切除术”]前，我们需向您充分说明该操作的必要性、风险及可能出现的意外情况，以便您在全面了解信息后自主决定是否同意实施。

一、患者基本情况与当前病情

您因[简要描述病情，如“反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心呕吐3天”]入住[科室名称]，经完善[检查项目，如“腹部超声、血常规、肝功能”]等检查，结合病史、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为[疾病名称，如“慢性结石性胆囊炎急性发作”]。经科室讨论，您的病情符合[操作名称]的临床指征，需通过该操作明确诊断或进一步治疗。

二、操作的目的与意义

本次拟实施的[操作名称]是针对您当前病情的关键诊疗手段，主要目的包括：

1.治疗性目的：通过[具体操作方式，如“腹腔镜下切除病变胆囊”]，消除[病变部位，如“胆囊内结石及炎症病灶”]，缓解[症状，如“反复腹痛、发热”]，避免[潜在风险，如“胆囊穿孔、胆管炎、胰腺炎”]等严重并发症的发生；

2.诊断性目的（如适用）：若术中发现[可疑情况，如“胆囊壁异常增厚”]，需取组织标本送病理检查，以明确[病变性质，如“是否为恶性肿瘤”]，为后续治疗方案提供依据。

三、操作的适应症与禁忌症

（一）适应症

结合您的病情，本次操作符合以下适应症：

-[具体适应症1，如“有症状的胆囊结石（B超提示胆囊多发结石，直径约0.5-2.0cm）”]；

-[具体适应症2，如“胆囊壁增厚（超声提示胆囊壁厚度约4mm），合并慢性炎症改变”]；

-[具体适应症3，如“保守治疗（抗感染、解痉等）效果不佳，近3天疼痛持续加重”]。

（二）禁忌症

经术前评估，您目前无以下绝对禁忌症：

-[绝对禁忌症1，如“严重心肺功能不全（心功能Ⅲ级以上、血氧饱和度持续＜90%）”]；

-[绝对禁忌症2，如“凝血功能障碍（凝血酶原时间＞18秒，血小板计数＜50×10?/L）”]；

-[绝对禁忌症3，如“急性重症胆管炎未控制（体温持续＞39℃，白细胞计数＞20×10?/L）”]。

存在以下相对禁忌症[如无则说明“无明确相对禁忌症”]：[相对禁忌症1，如“既往上腹部手术史（10年前因胃穿孔行胃修补术），可能增加腹腔粘连风险”]。针对该情况，我们将采取[应对措施，如“术前通过CT评估粘连程度，术中采用超声刀精细分离”]以降低风险。

四、操作的具体流程

本次操作将在[手术/操作室名称]由[主刀医师姓名及职称，如“王XX主任医师”]团队实施，预计持续时间约[X]小时，具体流程如下：

（一）术前准备阶段

1.麻醉准备：您将接受[麻醉方式，如“全身麻醉”]，麻醉医师会在术前30分钟与您沟通麻醉风险及注意事项；

2.体位与消毒：取[体位，如“仰卧位，头高脚低15°，左倾10°”]，术区（上腹部至耻骨联合）以[消毒液，如“碘伏”]严格消毒，铺无菌手术单；

3.设备与器械确认：检查腹腔镜系统、高频电刀、吸引器等设备功能正常，准备[特殊器械，如“可吸收夹、胆道探子”]备用。

（二）术中实施阶段

1.建立气腹：于[穿刺点，如“脐下缘”]切开约1cm皮肤，插入气腹针，注入二氧化碳气体至腹内压维持在[X]mmHg（通常12-15mmHg）；

2.置入戳卡与探查：通过气腹针孔置入10mm戳卡及腹腔镜，探查腹腔内情况（重点观察胆囊大小、形态、与周围组织粘连程度）；

3.分离胆囊：在腹腔镜引导下，经[其他戳卡位置，如“剑突下、右锁骨中线肋缘下”]置入操作器械，分离胆囊周围粘连，暴露胆囊三角，确认胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系；

4.处理胆囊管与血管：以[器械，如“可吸收夹”]夹闭胆囊管及胆囊动脉，离断后移除胆囊；

5.止血与冲洗：检查术野有无活动性出血，以温生理盐水冲洗腹腔，确认无渗血、胆漏后，撤出器械，排出腹腔内二氧化碳气体；

6.关闭切口：逐层缝合戳卡切口，覆盖无菌敷料。

（三）术后观察阶段

操作结束后，您将被送入[恢复室/病房]，由医护人员监测[生命体征，如“血压、心率、血氧饱和度”]及[特殊指标，如“腹腔引流液颜色、量”]，观察[时间，如“24小时”]内是否出现[并发症，如“腹痛、发热、切口渗液”]。

五、操作的潜在风险与应对措施

任何有创操作均存在一定风险，尽管我们会严格遵循诊疗规范并采取预防措施，但仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

-过敏反应：极少数患者可能对麻醉药物