窝沟封闭知情同意书.docx

窝沟封闭知情同意书

一、双方基本信息

(一)医疗机构信息

机构名称:[医疗机构全称]

地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

医生姓名:[医生全名]

医生职称:[具体职称]

(二)患者信息

姓名:[患者姓名]

性别:[男/女]

年龄:[X岁]

监护人姓名(若患者为未成年人):[监护人姓名]

家庭住址:[详细住址]

联系电话:[电话号码]

二、活动目的背景

(一)背景

龋齿(蛀牙)是儿童常见的口腔疾病之一,尤其在磨牙的窝沟部位,由于其解剖结构复杂,食物残渣容易残留,且刷牙等常规清洁方式难以彻底清除,导致细菌滋生,进而引发龋齿。窝沟封闭是一种预防磨牙窝沟龋的有

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