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2025ASON立场声明：免疫检查点抑制剂相关肾毒性的诊断和管理免疫治疗肾损伤的精准应对

目录第一章第二章第三章免疫检查点抑制剂概述ICI相关肾毒性的流行病学肾毒性的发病机制

目录第四章第五章第六章临床表现与诊断标准分级与管理原则再挑战与预后管理

免疫检查点抑制剂概述1.

定义与作用机制通过靶向PD-1/PD-L1或CTLA-4等通路，解除T细胞功能抑制，增强抗肿瘤免疫应答。免疫检查点分子阻断优先作用于肿瘤微环境中的免疫细胞，减少全身性免疫过度激活风险。选择性激活免疫系统长期疗效依赖于激活的T细胞分化为记忆性T细胞，持续监控肿瘤复发。适应性免疫记忆形成

如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，主要阻断T细胞PD-1受体与肿瘤细胞PD-L1配体的结合，适用于黑色素瘤、非小细胞肺癌等。PD-1抑制剂包括阿替利珠单抗、度伐利尤单抗，直接靶向肿瘤微环境中PD-L1过表达细胞，在尿路上皮癌和三阴性乳腺癌中显示显著疗效。PD-L1抑制剂伊匹木单抗通过增强T细胞早期活化阶段信号，与PD-1抑制剂联用可提高恶性黑色素瘤患者的客观缓解率。CTLA-4抑制剂如同时靶向PD-1和CTLA-4的卡度尼利单抗，通过双重阻断机制产生更强的免疫系统激活效果。双特异性抗体主要ICI类型分类

要点三实体瘤治疗突破在非小细胞肺癌中，ICI单药或联合化疗可使晚期患者5年生存率提升至16%-23%，显著优于传统治疗方案。要点一要点二血液系统肿瘤PD-1抑制剂对经典霍奇金淋巴瘤的客观缓解率达69%，其中完全缓解率22%，为难治性患者提供新选择。肝癌治疗进展阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）成为不可切除肝细胞癌一线治疗，中位总生存期达19.2个月。要点三ICI在肿瘤治疗中的应用

ICI相关肾毒性的流行病学2.

总体发生率ICI相关AKI的发生率约为2%-5%，其中CTLA-4抑制剂单药治疗时风险较低（1%-2%），而PD-1/PD-L1抑制剂或联合治疗时风险显著升高（3%-5%）。高风险人群基线肾功能异常（eGFR60mL/min/1.73m2）、合并使用肾毒性药物（如NSAIDs、质子泵抑制剂）或存在自身免疫性疾病病史的患者风险增加2-3倍。时间分布特征约70%的AKI发生在ICI治疗后的3-6个月内，需在此窗口期加强监测（每2-4周检测血清肌酐及尿蛋白）。AKI总体发生率与风险分层

联合免疫治疗风险最高（CTLA-4+PD-1），PD-1单药次之。PPI等肾毒性药物联用会显著增加AIN风险。治疗相关因素基线CKD患者风险提升3-5倍，既往肾外irAEs史提示多系统免疫亢进倾向。患者基础状态分子模拟理论解释肾小管抗原与肿瘤抗原交叉反应，免疫复合物沉积可引发肾小球肾炎（如IgA肾病案例）。病理机制关联ICIs的150kDa大分子量导致肾脏滞留，虽不被透析清除，但可能延长组织暴露时间。药物代谢特性关键风险因素分析

多器官损伤协同效应肾毒性常伴随心肌炎（风险比4.19）、肺炎等，死亡率提升2-3倍。长期肾功能影响即使恢复，20%患者遗留eGFR下降≥25%，需终身监测CKD进展。治疗中断风险约30%严重AKI需暂停抗癌治疗，影响肿瘤控制时机（如案例中肺癌进展合并透析依赖）。肾毒性对癌症治疗的危害

肾毒性的发病机制3.

免疫过度激活与T细胞介导损伤免疫检查点抑制剂解除T细胞抑制后，导致过度活化的T细胞攻击肾小管上皮细胞，引发急性间质性肾炎。T细胞异常活化活化的T细胞释放大量促炎因子（如IFN-γ、TNF-α），加剧肾脏局部炎症反应和微血管损伤。细胞因子风暴肾组织内隐藏的自身抗原被异常免疫应答识别，诱发自身抗体形成，进一步加重肾小球和肾小管损伤。自身抗原暴露

抗原相似性免疫检查点抑制剂可能激活针对肿瘤抗原的T细胞，这些T细胞因分子模拟机制错误识别肾脏组织抗原，导致交叉免疫反应。自身抗体形成PD-1/PD-L1通路抑制后，B细胞异常活化可能产生针对肾小球基底膜或肾小管上皮的自身抗体，引发免疫复合物沉积。炎症因子风暴CTLA-4阻断后，Th1细胞过度活化释放IFN-γ、TNF-α等促炎因子，直接损伤肾实质或放大局部炎症反应。分子模拟与交叉免疫反应

肠道菌群失衡质子泵抑制剂（PPI）长期使用可改变肠道微生物组成，降低短链脂肪酸水平，间接影响免疫稳态，加剧肾小管间质炎症反应。药物代谢竞争PPI通过抑制CYP450酶系统，可能干扰免疫检查点抑制剂的代谢清除率，导致药物蓄积并加重肾脏氧化应激损伤。镁离子耗竭PPI诱发低镁血症可损伤肾小管功能，与免疫检查点抑制剂协同作用时可能加速急性肾损伤（AKI）的发生。其他机制（如PPI联用影响）

临床表现与诊断标准4.

急性肾损伤（AKI）表现为血清肌酐水平升高（≥1.5倍基线值），可能伴随少尿或无尿，需排除其他