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整形手术风险告知承诺书模板.docx

患者基本信息：

姓名：____________________性别：______年龄：______

联系方式：____________________

手术项目：____________________

主刀医师：____________________

重要提示：

尊敬的患者，感谢您选择我院进行整形美容手术。任何手术都存在一定风险，整形美容手术亦不例外。在您决定接受手术前，我们有责任向您详细告知相关的风险。请您务必仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主刀医师或医护人员咨询。只有在您完全理解并同意所有条款后，方可签署本承诺书。

一、手术风险告知

以下列出的是整形美容手术可能发生的一些风险，但并非全部。医师将根据您的具体情况，就相关风险及可能发生的并发症进行更详细的说明。

（一）共性风险（所有手术均可能存在的风险）

1.出血或血肿：手术过程中及术后均可能出现出血，严重时可能形成血肿，需再次手术清除或进行其他处理。

2.感染：尽管手术严格遵循无菌操作，但仍有发生感染的可能。轻度感染可通过药物控制，严重感染可能需要清创引流，甚至影响手术效果。

3.瘢痕形成：任何手术切口都会留下瘢痕，瘢痕的大小、形态及明显程度因人而异，与个人体质（如瘢痕体质）、手术部位、术后护理等因素相关。

4.疼痛与肿胀：术后出现不同程度的疼痛、肿胀、淤血是正常现象，一般会逐渐消退，但消退时间存在个体差异。

5.麻醉风险：若手术需要麻醉（局部或全身），则存在麻醉药物过敏、中毒、心脑血管意外等麻醉相关风险，严重时可能危及生命（尽管发生率极低）。

6.皮肤感觉异常：术后手术区域皮肤可能出现麻木、感觉迟钝或敏感等异常，多数可逐渐恢复，但少数可能持续较长时间甚至永久性存在。

7.伤口延迟愈合或不愈合：少数情况下，伤口可能出现愈合缓慢、裂开或不愈合，需要进一步治疗。

（二）特定手术项目特有风险（请医师根据具体手术项目详细告知）

*_________________________________________________________

*（例如：眼部手术可能出现的眼睑闭合不全、不对称、形态不佳；鼻部手术可能出现的假体移位、排斥反应、鼻梁歪斜；隆胸手术可能出现的假体破裂、包膜挛缩、乳房硬化等）

（三）效果不理想或未达预期

1.外观不满意：由于个体审美差异、组织反应、愈合过程等因素，术后效果可能与您的期望存在差距，或出现双侧不对称、形态不自然等情况。

2.效果非永久性：部分整形手术效果可能随时间推移逐渐减弱或消失（如注射类项目），需要再次治疗或手术维持。

3.个体差异：相同的手术方案在不同个体身上可能产生不同的效果，术后恢复速度和最终结果均存在个体差异。

（四）恢复期及术后护理风险

1.术后恢复期内需严格遵守医师嘱咐进行护理，如护理不当（如沾水、碰撞、未按时服药等）可能增加感染、出血、瘢痕增生等风险，影响手术效果。

2.恢复期内可能需要避免某些活动，对日常生活和工作造成一定影响。

（五）其他不可预见风险

尽管医疗技术不断进步，医师会尽力避免并发症，但由于个体差异及医学科学的局限性，仍可能出现一些难以预见的意外情况和并发症。

二、患者知情同意声明

本人已仔细阅读并充分理解上述《整形手术风险告知承诺书》的全部内容，特别是关于手术可能发生的风险、并发症及效果不确定性的部分。经主刀医师_______________（医师姓名）的详细解释和答疑，我对以下事项表示确认和同意：

1.我已了解所接受的“____________________”（手术项目名称）手术的性质、预期目的、大致过程、可能的风险、潜在并发症以及可能的替代治疗方案。

2.我理解并接受任何手术都存在风险，且医师已尽力告知我该手术可能发生的主要风险和不可预见的风险。

3.我同意医师根据我的具体情况制定和实施手术方案，并理解医师在手术过程中可能根据实际情况对预定方案进行调整。

4.我承诺向医师如实提供我的健康状况、既往病史、药物过敏史、家族病史以及是否有瘢痕体质、出血倾向等可能影响手术的重要信息。如因隐瞒或提供虚假信息导致不良后果，责任由我自行承担。

5.我理解术后护理对手术效果和恢复至关重要，并承诺将严格遵守医师的术后护理指导。

6.我对手术效果有合理的期望，理解手术不能达到绝对完美，且效果存在个体差异和不确定性。