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定寨卫生院自查报告

为全面提升基层医疗卫生服务能力，切实保障人民群众健康权益，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医疗机构管理条例》等文件要求，我院围绕医疗质量、公共卫生服务、安全生产等重点工作开展自查自纠。现将具体情况报告如下：

一、基础条件与队伍建设

我院现有业务用房面积1800平方米，设置病床30张，实际开放25张，配备DR、B超、心电图机、全自动生化分析仪等基本医疗设备23台件，设备完好率92%。2023年新增尿常规分析仪1台，更新救护车1辆，服务半径覆盖周边5个行政村1.2万人口。现有职工35人，其中执业医师8人（含主治医师2人）、执业护士12人、公共卫生医师3人、乡村医生10人，中级以上职称占比37%，本科及以上学历15人，形成了较为合理的人才梯队。2023年组织业务培训26次，涵盖心肺复苏、传染病防控等内容，累计培训320人次，医护人员继续教育达标率100%。

二、医疗服务能力建设

（一）基本医疗服务开展情况

2023年门诊服务量达1.8万人次，日均门诊量52人次，住院服务480人次，病床使用率67%。开设内科、外科、妇产科等8个临床科室，能独立开展清创缝合、包皮环切等3类28项基本手术，成功救治急性阑尾炎、脑出血等急症患者36例。严格执行处方点评制度，每月抽查处方100张，合格率从年初的85%提升至94%，抗生素使用率控制在28%以内，低于国家标准5个百分点。

（二）基本公共卫生服务实施情况

建立居民健康档案11236份，规范化电子建档率98.7%，动态更新率82%。高血压患者管理865人，规范管理率76%，血压控制达标率63%；糖尿病患者管理328人，规范管理率78%，血糖控制达标率59%。为65岁以上老年人开展健康体检1286人，体检率72%，发现疑似肿瘤患者8例，均及时转诊上级医院。0-6岁儿童健康管理1083人，疫苗接种率99.2%，乙肝疫苗首针及时接种率98.5%。孕产妇系统管理率96%，产后访视率94%，无孕产妇死亡案例。

（三）中医药服务能力建设

设置中医科、中药房，配备中药饮片210种，开展针灸、推拿、拔罐等12项中医药适宜技术。2023年中医药门诊量4200人次，占总门诊量23.3%，为120名高血压患者提供穴位贴敷等特色服务，血压控制改善率达45%。建成标准化中医馆1个，配备推拿床、艾灸仪等设备15台件，开展中医药健康知识讲座8场，发放宣传资料2000余份。

三、医疗质量与安全管理

（一）核心制度落实情况

严格执行首诊负责制，建立急危重症患者转诊绿色通道，2023年规范转诊患者89人次，转诊成功率100%。落实三级查房制度，主治医师日均查房2次，住院病历甲级率92%，无丙级病历。完善疑难病例讨论制度，全年组织讨论18次，成功救治重症肺炎合并心衰患者等疑难病例12例。

（二）院感控制管理

成立院感控制小组，每月开展院感监测，重点科室空气培养合格率98%，物体表面合格率99%，医护人员手卫生依从率从65%提升至82%。医疗废物分类收集、暂存符合规范，与有资质单位签订处置协议，转运记录完整率100%。2023年发生职业暴露2起，均按规范流程处理，未发生院感事件。

（三）药品耗材管理

严格执行药品集中采购政策，基本药物配备率95%，使用率82%，零差率销售覆盖率100%。建立药品不良反应监测报告制度，上报药品不良反应12例。耗材管理实现“三证”齐全，建立出入库登记台账，高值耗材使用登记完整率100%。

四、公共卫生应急管理

修订完善突发公共卫生事件应急预案18项，组织新冠疫情、霍乱疫情等应急演练4次，参与人员120人次。储备口罩、防护服等应急物资23类，价值约5万元，满足30天满负荷运转需求。规范设置发热诊室，实行24小时值班制度，2023年接诊发热患者1200人次，核酸检测1800人次，排查密切接触者32人，均按规范处置。

五、存在的主要问题

（一）人才队伍建设滞后

高级职称医师仅2人，占医师总数25%，中级职称断层明显。公共卫生科人员兼职现象普遍，专职人员仅3人，人均承担4-5项公共卫生服务项目，工作负荷较重。近三年累计流失骨干医师3人，人才引进困难，2023年公开招聘5个岗位仅1人报名。

（二）医疗设备配置不足

现有DR设备已使用8年，图像分辨率降低，影响诊断准确性；缺乏全自动血液分析仪，血常规检测需外送，延长报告时间。康复理疗设备仅有3台件，无法满足慢性病患者康复需求。设备维护经费不足，2023年设备维修支出占医疗收入比仅1.2%。

（三）公共卫生服务质量有待提升

健康档案动态更新不及时，部分档案存在信息缺失；慢性病患者随访规范性不足，30%的随访记录未记录生活方式指导内容。老年人健康体检项目单一，未开展眼底检查、骨密度检测等项目，体检吸引力不足。

（四）内部管理存在薄弱环节

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