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标准要素式强制执行申请书（调解书依据）

填报规范：1.本申请书专为依据人民法院生效民事调解书申请强制执行设计，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释要求，要素齐全、格式标准，可直接用于法院立案；2.标注“●”为必填要素，无对应内容的须填写“无”，严禁留白或涂改；3.涉及金钱给付的，必须同时填写大小写金额，确保精准一致，涂改部分需签字（自然人）或盖章（法人/其他组织）确认；4.提交法院时，需同步提交本申请书及附件材料原件（供法院核查）和复印件（按法院要求份数准备，复印件需申请人签字/加盖公章）；5.本申请书需用A4纸张打印，左侧装订，字迹清晰工整，一式多份的需逐份签字/盖章。

●一、申请执行人信息

（一）身份属性（勾选其一）：□自然人□法人□其他组织

（二）核心信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照或其他有效证件登记信息完全一致，不得简写、漏写）

2.有效证件编号：____________________（自然人填写居民身份证号码；法人/其他组织填写统一社会信用代码）

3.性别（仅自然人填写）：______民族（仅自然人填写）：______

4.法定代表人/主要负责人（仅法人/其他组织填写）：姓名____________________，职务____________________，居民身份证号码____________________

5.联系电话：____________________（24小时保持畅通，作为法院执行联络首要方式）备用联系电话：____________________

6.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号或办公楼层，用于接收法院各类法律文书，务必准确无误）

7.补充信息（可选）：户籍所在地（仅自然人填写）：__________________________________；住所地（仅法人/其他组织填写）：__________________________________；邮政编码：____________________；电子邮箱：____________________

（三）委托代理情况（无委托代理的，此处填写“无”）

1.代理人姓名：____________________身份类型（勾选其一）：□律师□近亲属□其他委托代理人

2.代理人有效证件编号：____________________（律师填写律师执业证号；其他代理人填写居民身份证号码）

3.代理机构名称（仅律师代理填写）：____________________律师事务所

4.具体代理权限：____________________（需明确列明，如：代为提交执行申请材料、代收法律文书、代为与被执行人协商和解、放弃或变更部分执行请求、申请财产保全等，不得笼统表述为“全权代理”）

5.代理人联系电话：____________________代理人送达地址：__________________________________

●二、被执行人信息

（一）身份属性（勾选其一）：□自然人□法人□其他组织

（二）核心信息

1.姓名/单位全称：____________________（与有效证件登记信息一致，确保准确，便于法院查找被执行人及送达文书）

2.有效证件编号：____________________（自然人填写居民身份证号码；法人/其他组织填写统一社会信用代码）

3.性别（仅自然人填写）：______民族（仅自然人填写）：______

4.法定代表人/主要负责人（仅法人/其他组织填写）：姓名____________________，职务____________________

5.联系电话：____________________备用联系电话：____________________

6.常住地址/住所地/主要经营地：__________________________________（精确到门牌号，便于法院实地核查、采取执行措施）

7.关联信息（可选）：____________________（如被执行人工作单位、关联企业名称及地址、名下财产大致所在地、经常出入场所等，助力法院高效执行）

●三、执行依据（生效民事调解书）核心要素

1.执行依据名称：____________________人民法院民事调解书

2.作出调解书的人民法院全称：____________________（必须与调解书加盖的法院公章完全一致，如：XX省XX市XX区人民法院、XX县人民法院等）

3.调解书案号：（______）______民初______号（精确填写，包