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2026年医院感染监测报告制度范本

一、总则

（一）目的

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，根据国家相关法律法规、规章和规范要求，结合医院实际情况，特制定本医院感染监测报告制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、后勤保障部门等涉及医疗活动及相关环境的感染监测与报告工作。

（三）定义

医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

二、组织与职责

（一）医院感染管理委员会

1.负责制定医院感染监测与报告的总体政策和目标，审议和批准监测计划和方案。

2.定期召开会议，听取医院感染监测工作汇报，研究解决监测工作中存在的重大问题。

3.对医院感染监测工作进行宏观指导和监督，确保监测工作的顺利开展。

（二）医院感染管理科

1.制定和完善医院感染监测与报告的具体工作制度、流程和标准。

2.负责组织实施医院感染监测工作，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。

3.收集、整理、分析监测数据，撰写医院感染监测报告，定期向医院感染管理委员会和相关部门汇报监测结果。

4.对监测中发现的医院感染问题进行调查和分析，提出针对性的防控措施和建议，并监督落实。

5.对全院医务人员进行医院感染监测与报告相关知识的培训和指导，提高医务人员的监测意识和能力。

（三）临床科室医院感染管理小组

1.负责本科室医院感染监测与报告工作的具体实施，指定专人担任医院感染监控医师和监控护士。

2.按照医院感染监测要求，及时发现、报告本科室的医院感染病例和疑似病例，协助医院感染管理科开展调查和处理工作。

3.定期对本科室的医院感染监测数据进行统计和分析，采取有效的防控措施，降低医院感染的发生率。

4.组织本科室医务人员学习医院感染监测与报告的相关知识和技能，提高医务人员的防控意识和能力。

（四）医技科室

1.配合医院感染管理科和临床科室开展相关的医院感染监测工作，如微生物检验、影像学检查等。

2.按照规定及时、准确地报告检验、检查结果，为医院感染的诊断和监测提供依据。

3.加强本科室的医院感染防控管理，确保检查设备和环境的清洁、消毒和灭菌质量。

（五）后勤保障部门

1.负责医院的环境卫生管理，定期对医院的空气、物体表面、医疗用水等进行清洁和消毒，确保医院环境符合卫生标准。

2.按照规定及时收集、运送和处理医疗废物，防止医疗废物对环境和人员造成污染。

3.保障医院的通风、供水、供电等设施设备的正常运行，为医院感染防控工作提供有力的后勤支持。

三、医院感染病例监测与报告

（一）监测内容

1.医院感染病例的发生情况，包括感染部位、感染病原体、感染时间、患者基本信息等。

2.医院感染的危险因素，如侵入性操作、抗菌药物使用、免疫抑制剂使用等。

3.医院感染的聚集性事件和暴发流行情况。

（二）监测方法

1.主动监测

医院感染管理科定期到临床科室进行查房，查阅病历、护理记录等资料，主动发现医院感染病例和疑似病例。

临床科室医院感染监控医师和监控护士每天对本科室的住院患者进行巡查，及时发现和报告医院感染病例。

2.被动监测

临床医师在诊断医院感染病例后，应在24小时内通过医院信息系统填报《医院感染病例报告卡》，并及时通知本科室医院感染监控医师和监控护士。

微生物检验部门在发现医院感染相关病原体时，应及时向临床科室和医院感染管理科报告。

（三）报告流程

1.临床医师发现医院感染病例或疑似病例后，应立即填写《医院感染病例报告卡》，内容包括患者基本信息、感染部位、感染时间、诊断依据、病原体检测结果等，并通过医院信息系统提交至医院感染管理科。

2.医院感染管理科收到《医院感染病例报告卡》后，应在24小时内进行审核和调查，对符合医院感染诊断标准的病例进行确认和登记。

3.对于医院感染聚集性事件和暴发流行情况，临床科室应立即向医院感染管理科报告，医院感染管理科应在接到报告后2小时内进行初步调查，并向医院感染管理委员会和主管院长报告。同时，按照相关规定及时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

（四）调查与处理

1.医院感染管理科对报告的医院感染病例进行调查，了解感染发生的原因、传播途径和危险因素，采取相应的防控措施。

2.对于医院感染聚集性事件和暴发流行情况，医院应立即成立调查处理小组，开展流行病学调查和病原学检测，制定并实施防控措施，防止感染的进一步扩散。

3.调查结束后，医院感染管理科应撰写调查报告，总结经验教训，提出改进措施和建议，并向医院感染管理委员会和相关部门汇报。

四、环境卫生学监测

（一）监测内容

1.空气：包括手术室、重症监护病房、