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腹腔镜腹股沟疝手术操作指南

腹腔镜腹股沟疝修补术已成为当今疝外科领域的重要术式之一，以其微创、恢复快、疼痛轻及复发率低等优势，在临床得到广泛应用。本指南旨在规范手术操作流程，提升手术安全性与疗效，为临床医师提供参考。

一、概述与适应症

腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括经腹腔腹膜前修补术（TAPP）和完全腹膜外修补术（TEP）两种主要术式。其核心原理均为通过腹膜前间隙植入补片，覆盖疝环及潜在缺损区域，以达到加强腹股沟管后壁的目的。

适应症：适用于各类成人腹股沟疝，包括斜疝、直疝、股疝，尤其适用于双侧疝、复发疝（特别是开放手术后复发疝）以及对美容和恢复速度有较高要求的患者。但对于存在严重腹腔粘连、凝血功能障碍、无法耐受全麻或巨大难复性疝等情况的患者，应谨慎评估或选择开放手术。

二、术前准备与评估

全面的术前评估是确保手术安全的基础。详细询问病史，包括疝的发生时间、发展情况、有无嵌顿史，以及患者的基础疾病（如高血压、糖尿病、心肺功能不全等）。进行细致的体格检查，明确疝的类型、大小、活动度，以及有无合并其他腹壁疝。

影像学检查并非常规必需，但对于复杂疝、复发疝或诊断不明确的病例，超声或CT检查有助于明确疝内容物、疝环大小及周围解剖结构。

术前准备包括：

1.患者教育：向患者充分解释手术方式、预期效果、可能的风险及术后注意事项，签署手术知情同意书。

2.基础疾病控制：积极控制血糖、血压，改善心肺功能，戒烟至少两周。

3.肠道准备：一般无需严格肠道准备，术前一晚可进流质饮食，术晨禁食水。

4.皮肤准备：按常规手术要求备皮，注意脐部清洁。

5.预防性抗生素：对于高龄、合并基础疾病、巨大疝或补片修补的患者，可考虑术前30分钟静脉应用抗生素。

三、手术器械与设备

腹腔镜腹股沟疝修补术需要常规腹腔镜设备，包括高清腹腔镜、气腹机、冷光源、电凝钩、分离钳、抓钳等。此外，还需特殊器械如疝钉枪（或腹腔镜缝合器械）、不同规格的聚丙烯补片（轻量型大网片为宜）、腹腔镜Trocar（通常3个，5mm或10mm）。

四、麻醉选择

一般采用气管插管全身麻醉，便于术中肌松和呼吸管理，确保气腹空间的稳定。

五、手术步骤与技术要点（以经腹膜外途径TEP为例）

1.建立腹膜外间隙：

于脐下或脐旁作一10mm左右切口，切开皮肤、皮下组织，分离腹直肌前鞘，用手指钝性分离腹直肌后方间隙，直至腹膜外脂肪层。置入10mmTrocar，确认位于腹膜外间隙后，充入CO?气体，压力维持在较低水平（通常8-10mmHg）。在腹腔镜监视下，于脐与耻骨联合连线中点分别置入5mmTrocar各一个作为操作孔。此步骤的关键在于避免腹膜破损，若发生破损应及时修补，以维持气腹。

2.解剖腹膜外间隙与显露疝囊：

进入腹膜外间隙后，首先辨认腹壁下血管、脐中韧带、脐外侧韧带等解剖标志。沿腹壁下血管外侧，精索血管（或子宫圆韧带）内侧，小心分离腹膜返折，显露腹股沟管后壁。对于斜疝，疝囊位于精索血管的外侧，呈典型的“蓝视征”；直疝则位于腹壁下血管内侧，疝囊基底较宽。股疝则位于股环处，需注意辨认股静脉。解剖过程中应仔细止血，避免损伤腹壁下血管、精索血管及“危险三角”（腹壁下动脉、输精管、精索血管围成）内的异常闭孔动脉分支。

3.处理疝囊：

对于较小的斜疝疝囊，可完整剥离至疝环口。对于较大或粘连紧密的疝囊（尤其是难复性疝），不必强行完整剥离，以免损伤精索血管和输精管，可于疝囊颈部横断，远端旷置，近端关闭。直疝疝囊通常较小，可直接回纳。股疝疝囊需仔细游离，避免损伤股静脉，回纳疝内容物后，可适当缝合关闭股环或用补片覆盖。

4.补片的选择与放置：

选择大小合适的轻量型大网片（通常10cm×15cm或更大），修剪成适当形状。将补片平整地放置于腹膜外间隙，确保其覆盖整个肌耻骨孔区域，内侧至耻骨联合，外侧至髂腰肌表面，上方超过腹壁下动脉，下方覆盖股环。补片的良好展平与充分覆盖是预防复发的关键。

5.固定补片：

补片可采用疝钉枪或腹腔镜缝线固定。固定点通常选择在耻骨结节、腹直肌外缘及髂耻束附近。注意在“疼痛三角”（髂腹下神经与髂腹股沟神经之间）和“危险三角”区域避免使用金属钉固定，以防血管神经损伤。也可采用腹膜外缝合固定或仅依靠腹腔内压力及组织粘连固定（适用于轻量型大网片）。

6.检查与关闭切口：

确认补片位置良好、无活动性出血后，放出CO?气体，拔除Trocar，切口用可吸收线皮下缝合或医用胶粘合。

六、术后管理与康复

1.术后监测：

术后返回病房，监测生命体征，观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等情况。鼓励患者早期下床活动，一般术后6-12小时即可下床轻微活动，以促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓。

2.饮食管理：

术后如无恶心呕吐，可逐步恢复饮食，从流质、半流质过渡到普食。

3.疼痛管理：