儿童福利机构代养服务入院前评估表、代养儿童入院前评估意见表、代养协议、院内评估表.pdfVIP

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附录A

（资料性）

代养服务入院前评估表

A.1《需求评估表》参见表A.1。

表A.1需求评估表

一、个人情况

（一）基本情况

姓名性别年龄

□享受儿童福利保障政策的残障儿童

□享受社会救助保护政策的残障儿童

身份类别

□其他困难情形：

备注：不符合身份要求一票否决

（二）享受政策帮助

□残疾证（残疾类型及等级）：

持证情况

□其他：

二、家庭情况

（一）家庭成员（共计人）健康状况一般为：正常、重大疾病、残疾、吸毒等

主要成员姓名年龄文化程度健康状况职业联系方式

现状描述（包括监护人及主要照料人）：

（二）家庭监护

□强烈□良好□无

家庭意愿

备注：

□监护能力强□监护能力不足□无监护能力

家庭监护能力

备注：

□有需求□无需求

儿童肢体康复需求

现是否参与定点机构康复：□否□是（定点康复机构名称：）

□有需求□无需求

儿童特殊教育需求

现是否就读：□否□是（学校名称：）

其他描述：

需求评估结论

监护人确认：评估人：入户日期：

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A.2《医疗评估表》参见表A.2。

表A.2医疗评估表

姓名性别