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【自查报告】2025年依法执业自查报告

2025年，本机构严格遵循国家法律法规及行业监管要求，围绕依法执业核心目标，全面开展自查自纠工作，现将具体情况报告如下：

一、总体情况

本年度，机构以《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规为依据，成立专项自查小组，通过资料核查、现场检查、人员访谈、数据分析等方式，对执业资质、人员管理、医疗质量、药品器械、财务收费、信息安全等12个重点领域开展系统性排查。全年累计开展专项自查6次，覆盖所有临床科室及行政部门，发现问题隐患23项，已完成整改21项，剩余2项按计划推进中，整改完成率达91.3%。整体执业行为符合国家及地方监管要求，未发生重大违法违规事件，医疗纠纷发生率同比下降15%。

二、主要成效与做法

（一）执业主体资格管理

1.证照管理：严格执行《医疗机构执业许可证》校验制度，按时完成2025年度校验材料申报，许可证登记事项与实际运营情况一致，无擅自变更执业地点、扩大诊疗科目等行为。全年开展证照专项检查4次，重点核查急诊科、检验科等高频风险科室的执业范围，确保诊疗活动与许可科目完全匹配。

2.分支机构管理：对下设的3个社区卫生服务站实行统一资质审核，每季度开展现场巡查，重点检查是否存在“出租承包科室”“超范围开展CT检查”等违规行为，年内未发现分支机构违法执业情况。

（二）人员资质与执业行为

1.资质审核机制：建立“三级审核”制度（科室初审-人事科复核-医务科终审），对新入职的87名医护人员开展执业资质审查，其中发现3名医师执业证未及时变更注册，已暂停其独立执业并督促完成变更手续。全年累计审核医师多点执业备案材料23份，均符合《医师执业注册管理办法》要求。

2.执业行为监管：通过HIS系统实时监测医师处方权限，对超权限开具特殊药品（如麻醉药品、精神药品）的行为设置自动拦截，全年拦截违规处方127张，约谈相关医师15人次。开展“处方点评月”活动，随机抽取门诊处方3200张、住院病历450份，合格率分别为96.8%和98.2%，重点整改“适应症不适宜”“用法用量不规范”等问题处方43张。

3.继续教育落实：组织全员参加《基本医疗卫生与健康促进法》《民法典》等法律知识培训，累计培训时长达180学时，考核通过率100%。对120名中级以上职称人员开展“新技术临床应用”专项培训，考核合格后方授予相应技术操作权限。

（三）医疗质量安全管理

1.核心制度执行：严格落实18项医疗质量安全核心制度，通过PDCA循环改进机制，重点提升“三级查房”“疑难病例讨论”执行质量。全年开展行政查房48次，现场督查发现2个科室存在“三级查房记录不及时”问题，已纳入科室绩效考核并限期整改。

2.医疗技术管理：建立医疗技术临床应用负面清单，对“肿瘤消融术”“人工关节置换术”等限制类技术实行授权管理，全年新增技术备案项目5项，均通过伦理审查和技术能力评估。未发生“超范围开展限制类技术”“使用未经审批医疗器械”等违规行为。

3.感染防控管理：每月开展院感监测，重点监测手术室、ICU等高危科室的空气、物体表面菌落数，合格率保持100%。规范医疗废物分类收集流程，全年处置医疗废物120吨，转运记录完整率100%，未发生流失、泄漏事件。

（四）药品器械管理

1.采购渠道规范：严格执行药品集中采购政策，通过省级药品集中采购平台采购率达100%，无“网下采购”“违规采购回扣”等行为。对高值医用耗材实行“二维码追溯”管理，累计追溯植入类耗材3200件，追溯率100%。

2.储存与养护：对药房冷库、阴凉库实行24小时温湿度监控，全年无药品储存条件超标情况。开展“近效期药品预警”系统建设，提前3个月预警近效期药品86批次，避免过期药品使用风险。

3.不良反应监测：建立药品、器械不良反应（事件）直报系统，全年上报药品不良反应132例、医疗器械不良事件45例，报告数量同比增长20%，均在规定时限内完成上报。

（五）财务与收费管理

1.价格公示与收费规范：在门诊大厅、住院部等区域公示医疗服务价格项目3200余项，提供电子查询终端15台。开展“乱收费”专项整治，重点检查“分解收费”“超标准收费”等问题，抽查收费单据5000份，发现违规收费3笔，涉及金额2300元，已全额退还患者并处罚相关责任人。

2.医保基金使用管理：严格执行医保政策，对“串换药品”“虚构医疗服务”等违规行为设置智能审核规则，全年拦截医保违规结算申请89笔，涉及金额12.6万元。配合医保部门开展飞行检查3次，均无重大违规问题。

（六）患者权益保护

1.知情同意管理：完善手术、特殊检查等知情同意书模板，增加“替代治疗方案”说明项，全年签署各类知情同意书1.2万份，签署完整率100%。对60岁以上老年患者、无民事行为能力人实行“双签字”