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医院医保管理制度

前言

医疗保障制度是国家社会保障体系的重要组成部分，关乎民生福祉与社会和谐稳定。医院作为医疗服务的主要提供者和医保政策的直接执行者，其医保管理工作的规范与否，直接影响到医保基金的安全运行、医疗服务质量的提升以及患者的切身利益。为积极响应国家医保政策，切实保障参保患者的合法权益，规范医院医疗服务行为，提高医保基金使用效益，特制定本制度。本制度旨在为医院各项医保管理工作提供系统性的指导和依据，确保医保工作在法治化、规范化、精细化的轨道上运行。

一、总则

（一）目的与意义

本制度旨在进一步加强医院医保管理工作，明确各部门及相关人员在医保管理中的职责与权限，规范医疗服务行为，严格执行医保政策法规，保障医保基金的安全、有效、合理使用，提升医疗服务质量和患者满意度，促进医院健康可持续发展。

（二）基本原则

1.政策导向原则：严格遵守国家、省、市各级医疗保险法律法规及相关政策规定，确保医院医保管理工作与国家医保制度改革方向保持一致。

2.基金安全原则：以维护医保基金安全为核心，规范医疗服务行为，杜绝违规操作，防范基金流失风险。

3.患者为本原则：以保障参保患者合法权益为出发点，优化服务流程，提供便捷、高效、优质的医保服务，提升患者就医体验。

4.精细管理原则：建立健全医保管理体系，细化管理流程，强化过程监控，实现医保管理的精细化、规范化和信息化。

5.持续改进原则：定期对医保管理工作进行评估与分析，及时发现问题，总结经验，持续改进医保管理水平和服务质量。

（三）适用范围

本制度适用于医院所有涉及医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险及其他各类补充医疗保险等）的管理、服务、诊疗、收费、结算等活动，以及医院各科室、各部门及全体医务人员。

二、组织架构与职责分工

（一）医院医保管理领导小组

1.组成：由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务、质控、护理、财务、药剂、信息、门诊、住院等相关科室负责人。

2.职责：

*审定医院医保管理工作的规章制度和发展规划。

*统筹协调解决医保管理工作中的重大问题。

*定期听取医保管理工作汇报，研究部署相关工作。

*监督检查医保政策在医院的执行情况。

（二）医保管理部门

1.设置：医院设立专门的医保管理部门（如医保科），配备专职医保管理人员。

2.职责：

*具体负责医保政策的宣传、解读与培训工作。

*制定和完善医院内部医保管理的具体实施细则和操作流程。

*负责医保患者从入院登记、诊疗服务、费用核算到出院结算等全流程的医保政策指导与监督。

*负责与医保经办机构的日常沟通、协调与对接，包括医保基金申报、结算、对账等工作。

*开展医保运行数据的统计分析，对医保基金使用情况、医疗服务指标进行监测，定期向领导小组汇报。

*组织开展医保自查自纠工作，配合医保经办机构的检查、稽核，对发现的问题进行整改。

*受理和处理医保患者的咨询、投诉与申诉。

*负责医保信息系统的日常维护与管理，确保系统稳定运行和数据安全。

（三）临床科室医保管理小组

1.组成：各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，指定一名副主任或高年资医师担任医保专管员。

2.职责：

*组织本科室医务人员学习医保政策和医院医保管理制度。

*监督本科室医务人员严格执行医保诊疗规范和用药、检查指征。

*负责本科室医保患者入院指征、诊疗方案、自费项目告知等环节的把控。

*配合医保管理部门开展医保自查、数据上报和问题整改工作。

*及时反馈本科室在医保执行中遇到的问题和困难。

（四）医务人员职责

1.认真学习并严格执行国家及地方医保政策、法规和医院医保管理制度。

2.严格遵守医保诊疗规范和技术操作规程，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

3.准确掌握医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的相关规定，规范使用。

4.对参保患者进行必要的医保政策告知，尊重患者的知情权和选择权，特别是自费项目、贵重药品使用前的告知与签字确认。

5.规范、完整、准确地书写医疗文书，确保病历记录与医保结算信息的一致性。

6.积极配合医保管理部门的工作，对医保管理中发现的问题及时整改。

三、核心管理制度

（一）医保政策学习与培训制度

1.医保管理部门应定期组织全院性的医保政策培训，邀请医保经办机构专家进行解读。

2.各科室应利用科会、业务学习等形式，组织本科室人员学习最新医保政策和医院管理规定。

3.新入职医务人员必须接受医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗。

4.建立医保政策学习档案，记录学习内容、参加人员及考核情况。

（二）医保患者入院与身份核实制度

1.接诊医师