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- 2026-01-23 发布于四川
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实用的工伤赔偿协议格式
甲方(用人单位):
地址:
联系人:
联系电话:
乙方(受伤员工):
身份证号:
住址:
联系电话:
鉴于乙方在甲方工作期间不幸发生工伤事故,根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定,甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,就乙方工伤赔偿事宜,经友好协商,达成以下协议:
一、工伤认定
1.1乙方在甲方工作期间,于______年______月______日发生工伤事故。
1.2甲方在事故发生后及时将乙方送至医疗机构救治,并依法为乙方申请了工伤认定。
1.3经______市(县)人力资源和社会保障局认定为工伤,工伤认定编号为:______。
二、工伤赔偿
2.1甲方根据乙方的伤情及《工伤保险条例》的规定,同意向乙方支付以下赔偿款项:
(1)医疗费:甲方一次性支付乙方医疗费人民币______元(大写:______元整),包括但不限于挂号费、检查费、手术费、住院费、康复费等与治疗工伤相关的费用。
(2)停工留薪期待遇:根据乙方实际停工留薪期,甲方一次性支付乙方停工留薪期待遇人民币______元(大写:______元整)。
(3)一次性伤残补助金:根据乙方伤残等级,甲方一次性支付乙方一次性伤残补助金人民币______元(大写:______元整)。
(4)一次性工伤医疗补助金:甲方一次性支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元(大写:______元整)。
(5)一次性伤残就业补助金:甲方一次性支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元(大写:______元整)。
(6)护理费:甲方一次性支付乙方护理费人民币______元(大写:______元整)。
(7)伙食补助费:甲方一次性支付乙方伙食补助费人民币______元(大写:______元整)。
(8)交通、住宿费:甲方一次性支付乙方交通、住宿费人民币______元(大写:______元整)。
2.2甲方支付上述赔偿款项后,乙方应自行承担因工伤事故产生的其他费用。
三、协议效力
3.1本协议自双方签字盖章之日起生效。
3.2本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
3.3本协议的签订,不排除乙方依法享有的其他权益。
四、其他约定
4.1乙方同意放弃因工伤事故向甲方提出的其他索赔请求。
4.2乙方承诺在本协议签订后,不再就本次工伤事故向甲方提出任何赔偿要求。
4.3甲方在支付赔偿款项后,乙方不得以任何理由要求甲方再次赔偿。
4.4双方在签订本协议时,应确保协议内容真实、合法、有效。
五、争议解决
5.1本协议在履行过程中如发生纠纷,双方应友好协商解决。
5.2如协商无果,可向协议签订地人民法院提起诉讼。
六、附则
6.1本协议自双方签字盖章之日起生效。
6.2本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。
甲方(用人单位):乙方(受伤员工):
(盖章)(签字)
年月日年月日
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