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2025年卫生高级职称面审答辩(肾内科)历年参考题库含答案详解

一、病史采集与病例分析

【病例摘要】

患者，男，58岁，因“双下肢水肿2个月，血肌酐升高1周”入院。既往高血压15年，最高180/110mmHg，未规律服药；2型糖尿病8年，HbA1c8.2%。查体：BP162/98mmHg，贫血貌，双肺呼吸音清，心界向左扩大，肝肋下2cm，双踝凹陷性水肿。实验室检查：Hb86g/L，Scr486μmol/L，eGFR11mL·min?1·1.73m?2，Alb26g/L，Upro5.8g/24h，尿沉渣红细胞1520/HP，可见红细胞管型；免疫学：ANA1:320（颗粒型），抗dsDNA（），补体C30.42g/L（↓），C4正常；肾超声：左肾96mm×46mm，右肾98mm×44mm，皮质回声增强，皮髓分界模糊。

1.根据以上资料，最可能的临床诊断是什么？请列出诊断依据。

答案：慢性肾脏病（CKD）5期，原发病考虑“高血压肾硬化合并狼疮性肾炎（III±V型）”。依据：①长程高血压+糖尿病，超声双肾缩小，皮质变薄，提示慢性化；②尿蛋白3.5g/24h，血尿、红细胞管型，补体下降，ANA阳性，符合活动性狼疮性肾炎表现；③eGFR15mL·min?1·1.73m?2，已达尿毒症期。

2.为明确狼疮活动度，下一步最重要的检查项目是哪三项？

答案：①肾穿刺活检（光镜+免疫荧光+电镜）；②血清抗C1q抗体；③抗核小体抗体（Antinucleosome）。

3.若病理回报“弥漫性系膜增生伴基底膜增厚，免疫荧光IgG、IgA、C3系膜区颗粒样沉积，电镜见系膜区电子致密物”，应如何修正诊断？

答案：修正为“高血压肾硬化合并IgA肾病（Lee氏III级）”，不支持狼疮性肾炎。

4.患者目前是否需要紧急透析？请列出KDIGO2012的紧急透析指征并判断。

答案：具备下列任意一条即需紧急透析：①难以纠正的酸中毒（pH7.1）；②利尿剂抵抗的容量负荷过重（肺水肿）；③尿毒症脑病或心包炎；④血钾6.5mmol/L伴ECG改变。本例无上述表现，可暂以内科保守治疗，但需进入透析计划。

5.若患者拒绝透析，拟予激素+免疫抑制剂治疗IgA肾病，请写出具体方案并说明循证依据。

答案：甲基泼尼松龙0.5g/d静脉冲击3天后，口服泼尼松0.6mg/kg·d（最大40mg/d），每2周减5mg，总疗程6个月；联合霉酚酸酯（MMF）1.5g/d×6个月。依据：TESTING研究亚组分析，eGFR30mL·min?1·1.73m?2患者，激素+MMF可延缓年eGFR下降2.3mL·min?1。

二、血液净化技术

6.患者进入维持性血液透析，首次透析出现头痛、恶心、血压160/90mmHg，考虑何种并发症？写出发生机制与处理。

答案：失衡综合征。机制：尿素快速清除→血脑屏障渗透梯度→脑水肿。处理：①立即减慢血流速（200→150mL/min）与透析液流速（500→300mL/min）；②静注20%甘露醇125mL；③序贯透析（先高钠145mmol/L→后正常钠）；④下次透析时间缩短至2h，尿素下降率控制30%。

7.长期血透患者，透析间期体重增加2kg仍反复透析中低血压，需评估哪三项透析参数？

答案：①超滤率（UFR）是否10mL·kg?1·h?1；②透析液温度是否36℃；③钠梯度（血钠透析液钠）是否5mmol/L。

8.患者转腹透，CAPD方案：1.5%2L×4次/d，夜间留腹8h，PET试验显示4hD/Pcr0.82，属于何种腹膜转运类型？如何调整处方？

答案：高平均转运。调整：①缩短留腹时间至6h；②夜间改用2.5%葡萄糖1.5L，减少水重吸收；③目标每日超滤750mL。

9.腹透2个月后出现透出液白细胞800/μL，中性粒细胞85%，培养阴性，经验性抗生素方案？

答案：头孢唑啉1gIP留腹×5d，同时万古霉素2gIP每5d一次（因MRSA高发区），覆盖革兰阳性；若48h无缓解，加用头孢他啶1gIP覆盖革兰阴性。

10.患者拟行肾移植，术前PRA42%（Ⅰ类26%，Ⅱ类16%），DSAMFI12000（抗DRB111），请写出脱敏方案并评估成功标准。

答案：方案：①IVIG2g/kg×2剂（第0、14d）；②利妥昔单抗375mg/m2×1剂；③血浆置换隔日1次×5次，末次置换后予硼替佐米1.3mg/m2（第1、4、8、11d）。成功标准：移植前DSAMFI2000，流式交叉配型阴性（CDCXM阴性）。

三