一例糖尿病酮症酸中毒患者的护理查房.docVIP

一例糖尿病酮症酸中毒患者的护理查房

一、查房基本信息

（一）查房时间

2026年X月X日上午9:00-11:30

（二）查房地点

内分泌科重症监护病房（ICU）及示教室

（三）查房人员

1.?主查医师：张主任（内分泌科主任医师，从事糖尿病及并发症诊疗20年）

2.?责任护士：李护士（主管护师，糖尿病专科护士，10年临床护理经验）

3.?护理团队：王护士（护师）、刘护士（护士）、陈护士（新入职护士）

4.?参与人员：内分泌科全体医护人员、护理部质控专员、实习护士6名

（四）查房目的

1.?系统评估本例糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者的病情变化、治疗效果及护理措施落实情况，及时调整护理方案。

2.?梳理DKA患者从急救到康复的全流程护理要点，规范护理操作标准，提升团队对危重症糖尿病患者的护理能力。

3.?探讨DKA常见并发症的预防与护理对策，降低病死率及致残率。

4.?强化医护协作、多学科联动的诊疗护理模式，优化患者救治流程。

5.?为新入职护士及实习护士提供临床案例教学，巩固DKA疾病知识与护理技能。

二、病例详细介绍

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：女，年龄：28岁，职业：公司职员，婚姻状况：已婚，入院时间：2026年X月X日凌晨2:30。

主诉：多饮、多尿、乏力1周，加重伴恶心呕吐10小时，意识模糊2小时。

既往史：1型糖尿病病史6年，长期自行皮下注射胰岛素（诺和灵30R），初始剂量为早18U、晚14U，近3个月因工作繁忙，未规律监测血糖，且多次擅自减量胰岛素，近1周未注射胰岛素。否认高血压、冠心病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，无外地长期居住史，否认疫区接触史。有吸烟史5年，每日约5-8支，偶有饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约300ml）。平素饮食不规律，喜食烧烤、甜食及外卖，缺乏运动，每日久坐约8-10小时。

家族史：父亲患有2型糖尿病10年，母亲体健，否认其他遗传性疾病史。

（二）入院查体

1.?生命体征：体温38.2℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%（未吸氧状态），体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m2。

2.?一般情况：患者神志模糊，呼之能应，精神萎靡，急性病容，被动体位。全身皮肤黏膜干燥、弹性差，口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血。

3.?呼吸系统：呼吸深快，节律规整，呼气中可闻及明显烂苹果味，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，胸廓对称，无畸形。

4.?循环系统：心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周静脉充盈差，四肢末梢凉，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。

5.?消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

6.?神经系统：意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，语言4分，肢体运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，生理反射存在，病理反射未引出。

7.?其他：全身无皮疹、出血点，四肢关节无畸形，活动受限，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

1.?急诊实验室检查（入院时）：

-血糖：52.3mmol/L（血糖仪测不出，静脉血生化检测），远超正常范围（3.9-6.1mmol/L）。

-尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++），尿蛋白（+），白细胞（+），红细胞（-），管型（-），pH4.5。

-血气分析：pH7.08，PaCO228mmHg，PaO265mmHg，HCO3-6.8mmol/L，剩余碱（BE）-22mmol/L，乳酸（Lac）2.8mmol/L。

-血生化：血钾5.8mmol/L，血钠125mmol/L，血氯92mmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血肌酐（Cr）138μmol/L，尿酸（UA）456μmol/L，血清淀粉酶180U/L，脂肪酶210U/L，肝功能、心肌酶谱基本正常，白细胞总数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88%，C反应蛋白（CRP）65mg/L。

-血酮体：8.6mmol/L（正常0.6mmol/L，3.0mmol/L提示酸中毒）。

-糖化血红蛋白（HbA1c）：12.8%（正常4%-6%）。

2.?影像学及其他检查：

-胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显炎症浸润影。

-腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内无积液。

-心电图：窦性心动过速，ST-T段无明显异常改变。

-头颅CT：未见明显出血、梗死灶，脑实质密度均匀。

（四）诊断结果

1.?主要诊断：糖尿病酮症酸中毒（重度）。

2.?次要诊断：1型糖尿病；肺部感染（社区获得性）；低血容量性休克早期；电解