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一例胆囊结石患者的护理查房

一、查房基本信息

（一）查房时间

202X年X月X日上午9:00-11:30

（二）查房地点

肝胆外科病房3区25床

（三）主查人

张XX（护士长，副主任护师，从事肝胆外科护理工作15年，擅长肝胆疾病围手术期护理及并发症预防）

（四）参加人员

李XX（责任护士，主管护师，负责该患者全程护理）、王XX（护士，护师，协助护理操作）、刘XX（护士，初级护师）、陈XX（实习护士）、赵XX（主治医生，提供医疗协同支持）

（五）查房目的

1.?全面评估该胆囊结石患者的病情现状、治疗效果及护理需求，优化护理方案。

2.?梳理胆囊结石围手术期护理的关键要点，规范护理操作流程，提升护理质量。

3.?探讨患者现存的护理问题及潜在风险，制定针对性干预措施，预防并发症发生。

4.?加强医护协作与护患沟通，提升团队对肝胆外科疾病护理的专业认知与实践能力。

5.?积累复杂病例护理经验，为科室护理教学与培训提供实践案例参考。

二、患者病情详细介绍

（一）基本信息

患者姓名：陈XX，性别：女，年龄：52岁，职业：退休职员，婚姻状况：已婚，育有1子，家庭住址：本市XX小区。患者于202X年X月X日因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院，住院号：202XXXXXX。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛不适，尤其在进食油腻食物后症状加重，伴有嗳气、腹胀等消化不良表现，无恶心呕吐、发热寒战，无皮肤巩膜黄染。患者当时未予重视，未进行系统检查与治疗，症状时轻时重。3天前患者宴请亲友后，突发右上腹剧烈绞痛，呈阵发性加剧，疼痛向右侧肩胛部及背部放射，伴有恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，体温37.8℃，自行服用“胃药”后症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行腹部超声检查提示“胆囊结石，胆囊壁增厚毛糙”，以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。

自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠受疼痛影响较差，食欲减退，近3天进食量明显减少，大小便正常，体重较1个月前减轻约2kg。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定常规进行。

（四）个人史与家族史

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无疫区接触史。有吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，以红酒为主，每月约2-3次，每次饮用量约100ml。平素饮食不规律，喜食油腻、辛辣刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等，每日饮水量约800ml，缺乏体育锻炼，每日静坐时间超过8小时，有长期不吃早餐的习惯。

家族史：父亲患有高血压，母亲体健，儿子身体健康，否认家族中有胆囊结石、肝胆肿瘤等遗传性疾病史。

（五）体格检查

体温：37.6℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：125/80mmHg，身高：158cm，体重：68kg，BMI：27.2kg/m2（超重）。

患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次，未闻及气过水声。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.?实验室检查：

-血常规：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。

-血生化：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素13.3μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，碱性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰转肽酶65U/L，淀粉酶55U/L，血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，低密度脂蛋白4.3mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒，各项指标均在正常范围。

-尿常规：尿胆原、尿胆红素均为阴性，尿糖阴性，尿蛋白阴性，白细胞阴性，红细胞阴性。

2.?影像学检查：

-腹部超声（门诊，202X年X月X日）：胆囊大小约9.5c