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二甲评审各科室需准备材料

二甲评审是对医院综合实力与管理水平的全面检验，其准备工作涉及医院各个层面与科室。各科室作为评审迎检的基本单元，材料的完整性、规范性与持续性，直接关系到评审的最终结果。本文旨在为各科室提供一份相对全面的材料准备指引，以期助力医院顺利通过二甲评审。

一、通用材料篇（各科室均需准备）

此部分材料为所有科室日常运行与管理的基础，亦是评审专家重点关注的共性内容。

1.科室概况与组织管理：

*本科室最新的人员名册，包括职称、学历、专业资质等信息。

*科室负责人、护士长（护理单元）的岗位职责说明书及任命文件。

*科室年度工作计划、总结（近三年），以及中长期发展规划。

*科室内部例会、科务会记录（近一年），需体现问题讨论与改进措施。

*与其他科室协作的相关记录或协议（如多学科会诊、转诊流程等）。

2.规章制度与岗位职责：

*现行有效的科室各项规章制度汇编，需涵盖医疗质量安全、医疗核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等）、护理工作制度、院感控制制度、仪器设备操作规程等，并确保制度为最新版本，有修订及培训记录。

*科室各级各类人员（医生、护士、技师、实习进修人员等）的岗位职责，需上墙或便于查阅。

*各项制度、职责、流程的培训、考核记录，确保相关人员知晓并掌握。

3.人员资质与继续教育：

*科室全体人员的执业证书、职称证书、学历证书复印件，按人整理归档。

*继续教育登记证明、外出学习、进修、培训结业证书等（近三年）。

*科室内部业务学习、技能培训、急救演练计划及记录（近一年），需有签到、课件、考核结果。

*住院医师规范化培训（如有）相关材料，包括带教计划、带教记录。

4.质量控制与持续改进：

*科室质量控制小组名单、职责及活动记录。

*本科室相关的质量指标（如平均住院日、床位使用率、药品使用率、院感发生率、不良事件发生率等）的监测数据、分析报告及改进措施（近一年）。

*医疗（护理）不良事件上报、分析、处理及改进记录（近一年），需体现PDCA循环。

*临床路径（如有）实施情况记录，包括入组率、完成率、变异分析及改进措施。

*科室开展的满意度调查（患者、员工）结果、分析及改进措施。

5.安全管理：

*消防安全责任制，消防设施（灭火器、消防栓）检查维护记录，消防应急预案及演练记录。

*科室危化品、特种设备（如压力容器）管理制度及使用登记、维护记录。

*医疗安全（如防跌倒、防坠床、防压疮）相关风险评估表、预防措施及应急处理流程。

*信息系统安全管理制度及执行情况。

二、临床科室专项材料篇

临床科室需在通用材料基础上，重点准备与诊疗活动直接相关的专项材料。

1.门（急）诊相关（门诊科室及承担急诊任务的科室）：

*门诊工作日志，需项目齐全、记录规范。

*急诊抢救登记本、抢救成功案例分析。

*门诊疑难病例讨论记录。

*处方点评相关材料（科室内部及医院反馈的问题处方整改记录）。

2.病房相关（住院科室）：

*运行病历及归档病历（按评审要求抽查近三年病历，重点为终末病历质量）。需符合《病历书写基本规范》，重点关注三级查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、输血记录、抢救记录、知情同意书等。

*出入院登记本、交接班记录。

*重点患者（如危重、疑难、新入院、手术患者）管理记录。

*科室开展的新技术、新项目相关材料，包括审批文件、开展情况、疗效评估。

3.护理专业相关：

*护理工作排班表、护理质量考核标准及记录。

*患者护理评估单、护理计划、护理记录、健康教育记录。

*分级护理落实情况记录，包括基础护理、专科护理措施。

*护理不良事件上报及分析记录（同通用部分，但需更侧重护理专业角度）。

*消毒灭菌效果监测记录（如紫外线强度监测、手卫生依从性监测）。

*抢救药品、器械、物品的“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）管理记录，急救物品完好率100%。

4.手术科室额外需准备：

*手术分级管理目录，医师手术权限授权文件。

*手术通知单、术前讨论记录、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、术后首次病程记录。

*手术器械消毒灭菌追溯记录。

*手术并发症登记及分析记录。

三、医技科室专项材料篇

医技科室需突出其技术支撑与质量保障作用的相关材料。

1.检验科：

*室内质量控制记录、室间质量评价结果及回报分析、失控处理记录（近一年）。

*检验项目操作规程（SOP），仪器设备标准操作程序。

*危急值报告制度及记录（近