工伤事故赔偿协议书样本格式.docxVIP

工伤事故赔偿协议书样本格式

甲方（用人单位）：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________________

联系人：________________

联系电话：______________

乙方（受伤职工）：__________

身份证号：________________

地址：__________________

联系人：________________

联系电话：______________

鉴于甲方与乙方在工伤事故赔偿问题上达成一致，为明确双方的权利义务，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就工伤事故赔偿事宜达成以下协议：

一、事故经过

1.1事故发生时间：____年____月____日____时____分。

1.2事故发生地点：________________。

1.3事故原因：________________。

1.4受伤部位及伤情：________________。

二、赔偿项目及标准

2.1医疗费用：甲方同意承担乙方因本次工伤事故所产生的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、康复费、医药费等，具体金额以实际发生为准。

2.2误工费：甲方同意按照乙方受伤前三个月的平均工资标准，向乙方支付____个月的误工费，共计人民币____元。

2.3护理费：甲方同意按照乙方受伤前三个月的平均工资标准，向乙方支付____个月的护理费，共计人民币____元。

2.4伤残补助金：根据乙方工伤认定及劳动能力鉴定结果，甲方同意向乙方支付一次性伤残补助金，具体金额如下：

（1）伤残等级为____级，补助金为人民币____元；

（2）伤残等级为____级，补助金为人民币____元；

（3）伤残等级为____级，补助金为人民币____元。

2.5一次性工伤医疗补助金：甲方同意向乙方支付一次性工伤医疗补助金，金额为人民币____元。

2.6一次性伤残就业补助金：甲方同意向乙方支付一次性伤残就业补助金，金额为人民币____元。

2.7丧葬费：如乙方因本次工伤事故不幸去世，甲方同意承担乙方丧葬费，金额为人民币____元。

2.8死亡补助金：如乙方因本次工伤事故不幸去世，甲方同意向乙方家属支付死亡补助金，金额为人民币____元。

2.9其他费用：甲方同意承担乙方因本次工伤事故所产生的其他合理费用，包括但不限于交通费、住宿费、鉴定费等，具体金额以实际发生为准。

三、赔偿方式及期限

3.1甲方同意在本协议签订后____个工作日内，一次性向乙方支付上述赔偿款项。

3.2甲方支付赔偿款项后，乙方应积极配合甲方办理相关手续，包括但不限于工伤认定、劳动能力鉴定、保险理赔等。

3.3如甲方未按约定履行赔偿义务，乙方有权向有关部门投诉、举报，并要求甲方支付逾期赔偿款项的违约金，违约金标准为：逾期赔偿款项的万分之五每日。

四、保密条款

4.1除非依法应当向有关部门报告外，甲乙双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，不得向第三方披露。

4.2甲方不得以任何方式公开乙方的工伤事故及赔偿事宜，以免影响乙方的声誉。

五、其他条款

5.1本协议自双方签字（盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

5.2本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

5.3双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

甲方（用人单位）：__________

乙方（受伤职工）：__________

签订日期：____年____月____日

（以下无正文）

甲方（用人单位）盖章：__________

乙方（受伤职工）签字：__________

见证人：________________

签订地点：________________

注意事项：

1.本协议仅为样本，具体内容需根据实际情况调整。

2.本协议仅供参考，具体工伤事故赔偿事宜请遵循相关法律法规。

3.本协议中涉及的赔偿金额、期限等，需双方协商确定，以确保公平合理。

4.本协议签订前，请务必仔细阅读，确保双方充分了解各自的权利义务。

5.如需法律援助，请咨询专业律师。