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胆道外科抗菌药物临床应用指南

前言

胆道系统感染是外科临床常见的感染性疾病之一，包括胆囊炎、胆管炎、胆道术后感染等。抗菌药物的合理应用是治疗胆道感染、预防术后感染并发症的关键环节。本指南旨在结合胆道外科的临床特点，为临床医师提供抗菌药物选择、使用时机、疗程及注意事项等方面的专业指导，以提高治疗效果，减少细菌耐药性的产生，降低医疗成本。

一、胆道外科手术预防性抗菌药物应用

（一）预防用药目的与意义

胆道手术，尤其是涉及胆道梗阻、胆汁淤积或有胆道结石的手术，手术野可能受到肠道细菌的污染。预防性使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制手术区域可能存在的细菌，减少手术部位感染（SSI）的发生风险，包括切口感染、腹腔内感染及胆道相关感染等。

（二）预防用药基本原则

1.用药指征：并非所有胆道手术都需要预防性使用抗菌药物。对于择期的、无梗阻、无感染征象的单纯胆囊切除手术（如腹腔镜下单纯胆囊切除术），若患者无高危因素（如高龄、糖尿病、免疫功能低下等），可考虑不预防性使用抗菌药物或仅单剂量使用。对于急诊手术、有胆道梗阻（尤其是合并黄疸）、急性炎症、胆道结石合并感染、既往有胆道手术史、预计手术时间较长或手术操作复杂、以及存在其他感染高危因素的患者，应常规预防性应用抗菌药物。

2.药物选择：应根据胆道感染常见病原菌的种类及其耐药性变迁合理选择。胆道感染常见病原菌主要为革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等）、肠球菌属，部分情况下可合并厌氧菌感染（如脆弱拟杆菌）。因此，预防性抗菌药物应能有效覆盖这些常见致病菌。通常选择第二代或第三代头孢菌素，必要时可联合甲硝唑以覆盖厌氧菌。对于青霉素过敏患者，可选用克林霉素联合氨曲南等。

3.给药时机：为确保手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度，抗菌药物的给药时机极为重要。应在皮肤切开前0.5～2小时内静脉滴注给药，保证手术开始时血药浓度已达高峰。若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可在手术中追加一剂抗菌药物。

4.给药途径与疗程：预防性抗菌药物以静脉滴注为主。术后一般无需长期使用，通常在手术结束后24小时内停药，特殊情况可延长至48小时，但不应超过72小时。过度延长用药时间并不能进一步降低感染风险，反而增加耐药性和不良反应的发生。

二、胆道外科感染治疗性抗菌药物应用

（一）治疗性用药基本原则

1.尽早明确诊断：对于疑似胆道感染的患者，应结合临床表现、实验室检查（如血常规、C反应蛋白、降钙素原）及影像学检查（如超声、CT、MRCP）尽快明确诊断，并判断感染的严重程度。

2.尽早开始抗菌治疗：一旦临床诊断为胆道感染，应立即开始经验性抗菌治疗，不必等待细菌培养结果。

3.根据病原菌种类及药敏试验结果调整用药：在开始经验性治疗前，应尽可能留取合格的标本（如胆汁、血液）进行细菌培养及药敏试验。获得培养结果后，应结合临床疗效及时调整抗菌药物，目标是选用敏感、窄谱、安全的抗菌药物。

4.保证足够的剂量和疗程：抗菌药物的剂量应根据患者的体重、肝肾功能状态及感染严重程度进行调整，确保药物在感染部位达到有效治疗浓度。疗程应足够，以彻底清除感染灶，防止复发。

5.选择合适的给药途径：对于严重感染或不能口服给药的患者，应首先采用静脉给药，待病情稳定、临床症状改善后可转为口服给药序贯治疗。

（二）常见胆道感染的经验性抗菌治疗

1.急性胆囊炎

*轻度感染：患者一般状况良好，无明显脓毒症表现。常见致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属等。可选用第二代头孢菌素（如头孢呋辛）、第三代头孢菌素（如头孢曲松），或氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）联合甲硝唑。

*中重度感染或有高危因素：患者出现寒战高热、白细胞显著升高、有脓毒症或感染性休克征象，或合并有糖尿病、免疫功能低下等。除上述常见菌外，可能存在耐药菌株（如产ESBLs菌株）或厌氧菌感染比例增加。可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，或碳青霉烯类药物（如厄他培南、亚胺培南）。

2.急性胆管炎

*轻度胆管炎：患者症状较轻，生命体征平稳。治疗方案可参考轻度急性胆囊炎，选用第二代或第三代头孢菌素联合甲硝唑，或氟喹诺酮类联合甲硝唑。

*中度及重度胆管炎：病情较重，常伴有胆道梗阻，易发展为脓毒症。经验性治疗需覆盖更广谱的革兰阴性杆菌（包括产ESBLs菌株）和厌氧菌。推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，或碳青霉烯类药物。对于合并脓毒症休克的患者，应选择碳青霉烯类药物。

3.胆道术后感染

*包括切口感染、腹腔脓肿、胆道吻合口漏继发感染等。其病原菌可能更为复杂，需考虑医院获得性感染的可能，耐药菌（如MRSA、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌等）风险增