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自动出院或转院知情同意书

一、双方基本信息

1.患者方

患者姓名：[留白]

性别：[留白]

年龄：[留白]

身份证号：[留白]

联系地址：[留白]

联系电话：[留白]

与患者关系（若签字人为患者家属）：[留白]

2.医疗机构方

医疗机构名称：[留白]

地址：[留白]

联系电话：[留白]

经治医生姓名：[留白]

医生执业证书编号：[留白]

二、活动目的背景

1.目的

本知情同意书旨在让患者或其家属充分了解自动出院或转院的相关情况，包括可能面临的风险、权益和义务等，以便其在知情的基础上自主做出是否自动出院或转院的决定，保障患者的合法权益和医疗安全。

2.背景

在医疗过程中，由于各种原因，患者或其家属可能会提出自动出院或转院的要求。自动出院是指患者在未达到医疗机构规定的出院标准，未经医生同意自行离开医院终止治疗的行为；转院则是指患者从当前就诊的医疗机构转往其他医疗机构继续接受治疗。这两种情况都可能对患者的病情产生不同程度的影响，因此需要患者或其家属在充分了解相关信息后做出谨慎的决策。

三、自动出院或转院具体流程

1.自动出院流程

提出申请：患者或其家属向经治医生口头或书面提出自动出院的意愿。

医生告知：经治医生向患者或其家属详细说明患者目前的病情，包括诊断、治疗进展、未完成的治疗项目、自动出院可能导致的不良后果等，并提供书面的病情告知书。

签署同意书：患者或其家属在充分了解相关信息后，签署本自动出院或转院知情同意书。

办理出院手续：患者或其家属持签署后的知情同意书到医院出院结算处办理出院手续，结清医疗费用。

离院：患者办理完出院手续后，方可离开医院。

2.转院流程

提出申请：患者或其家属向经治医生提出转院申请，说明转院的原因和意向转往的医疗机构。

医生评估：经治医生对患者的病情进行评估，判断患者是否适合转院，并与意向转往的医疗机构进行沟通联系，了解该医疗机构是否具备接收患者的条件。

上级医生审核：经治医生将患者的病情和转院申请提交上级医生审核，上级医生根据患者的具体情况做出是否同意转院的决定。

开具转院证明：如上级医生同意转院，经治医生为患者开具转院证明，注明患者的基本信息、诊断、治疗情况、转往的医疗机构等内容。

签署同意书：患者或其家属在充分了解转院的相关情况后，签署本自动出院或转院知情同意书。

办理转院手续：患者或其家属持转院证明和签署后的知情同意书到医院医务科或相关部门办理转院手续，结清当前医疗机构的医疗费用。

转院：患者在办理完转院手续后，由医护人员或家属陪同转往意向医疗机构。

四、参与者风险（附应对措施）

1.自动出院风险及应对措施

病情恶化：患者未完成既定的治疗方案，可能导致病情得不到有效控制而进一步恶化。例如，患有肺炎的患者在炎症尚未完全消退时自动出院，可能会导致肺部感染加重，出现呼吸衰竭等严重并发症。

应对措施：医生在告知病情时应详细说明可能出现的病情变化情况，建议患者或其家属密切观察患者的症状，如出现发热、咳嗽加重、呼吸困难等情况，应及时返回医院就诊。

复发风险：某些疾病在治疗不彻底的情况下容易复发，如糖尿病、高血压等慢性疾病。患者自动出院后，可能因不按时服药、不注意饮食和休息等原因导致病情复发。

应对措施：医生应向患者或其家属详细交代疾病的注意事项，包括按时服药、定期复查、合理饮食、适量运动等，并提供书面的健康指导资料。建议患者在出院后定期到医院进行复诊，以便及时发现和处理病情变化。

医疗纠纷风险：自动出院可能导致患者与医疗机构之间产生医疗纠纷。例如，患者出院后病情恶化，可能会认为是医疗机构的治疗不当所致，从而引发纠纷。

应对措施：医疗机构应在患者自动出院前，充分履行告知义务，让患者或其家属了解自动出院的风险，并签署相关的知情同意书。同时，医疗机构应妥善保存患者的病历资料，以备日后查询和纠纷处理。

2.转院风险及应对措施

转运途中风险：转院过程中，患者需要进行转运，可能会面临路途颠簸、病情变化等风险。例如，患有严重心脏病的患者在转运途中可能会因路途颠簸导致心律失常、心力衰竭等并发症。

应对措施：医疗机构在转院之前应评估患者的病情是否适合转运，并做好充分的准备工作。如配备必要的急救设备和药品，安排经验丰富的医护人员陪同转运。在转运过程中，医护人员应密切观察患者的病情变化，及时采取相应的急救措施。

信息衔接不畅风险：转院后，患者的病历资料、检查结果等信息可能无法及时、准确地传递到转往的医疗机构，导致新的医疗机构对患者的病情了解不全面，影响治疗效果。

应对措施：转出医疗机构应及时整理患者的病历资料，包括病历、检查报告、诊断证明等