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保护性约束带使用知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方信息

1.身份：[医院名称]，具有合法的医疗执业资质，是一家专业从事医疗服务的机构，具备完善的医疗设施和专业的医护人员团队。

2.联系方式：

联系电话：[电话号码]

联系地址：[医院详细地址]

电子邮箱：[邮箱地址]

（二）患方信息

1.身份：患者姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]，身份证号：[身份证号码]，现居住地址：[居住地址]。

2.联系方式：

联系电话：[电话号码]

紧急联系人姓名：[联系人姓名]

紧急联系人电话：[联系人电话]

二、活动目的背景

（一）目的

保护性约束带的使用是一种医疗辅助措施，其主要目的是在特定情况下保障患者自身安全，防止患者因意识障碍、精神异常、躁动不安等原因发生自伤、坠床、拔管等意外事件，同时也能确保医疗护理工作的顺利进行，为患者的治疗和康复创造有利条件。

（二）背景

在临床医疗过程中，部分患者由于疾病本身的原因，如脑部疾病导致的意识不清、精神类疾病引起的行为紊乱、麻醉后未完全清醒等，可能会出现不自主的躁动、挣扎等行为。这些行为不仅会对患者自身造成伤害，如碰撞导致的骨折、擦伤，管道脱出引起的治疗中断甚至危及生命等，还会干扰正常的医疗护理操作，影响治疗效果。因此，在必要时合理使用保护性约束带是保障患者安全和医疗质量的重要手段。

三、具体流程

（一）评估与申请

1.医护人员在发现患者存在需要使用保护性约束带的情况时，首先会对患者的病情、意识状态、行为表现等进行全面评估。评估内容包括患者的精神状态、肢体活动能力、是否存在自伤或伤人倾向等。

2.经过评估，确认为需要使用保护性约束带后，责任护士会填写《保护性约束带使用申请单》，详细记录患者的基本信息、评估情况、使用约束带的原因及预计使用时间等，并提交给上级医师审核。

3.上级医师在接到申请单后，会再次对患者进行评估，根据患者的具体情况决定是否批准使用保护性约束带。如批准使用，会在申请单上签字确认。

（二）告知与同意

1.在获得医师批准后，责任护士会及时向患者或其家属（监护人）说明使用保护性约束带的必要性、目的、方法、可能出现的风险及应对措施等相关信息，确保患者或其家属（监护人）充分了解情况。

2.向患者或其家属（监护人）提供本知情同意书，并详细解释其中的各项内容，解答他们的疑问。

3.在患者或其家属（监护人）充分理解并同意使用保护性约束带后，由患者本人（意识清醒且具备完全民事行为能力）或其家属（监护人）在知情同意书上签字确认。

（三）实施约束

1.选择合适的约束带：根据患者的年龄、体型、肢体情况等选择合适类型和规格的约束带，确保约束带的安全性和舒适性。常见的约束带有四肢约束带、肩部约束带、腰部约束带等。

2.正确佩戴约束带：在佩戴约束带前，会在患者的皮肤与约束带之间垫上柔软的衬垫，如棉布等，以保护患者的皮肤。将约束带准确地固定在患者的相应部位，如手腕、脚踝、肩部、腰部等，注意约束带的松紧度要适宜，以能容纳12指为宜，既保证约束效果，又不会影响患者的血液循环。

3.固定约束带：将约束带的另一端固定在床架或其他牢固的物体上，但要保证患者有一定的活动空间，避免因固定过紧导致患者肢体扭曲或受伤。

（四）观察与护理

1.密切观察：在使用保护性约束带期间，责任护士会每隔1530分钟观察一次患者的情况，包括患者的意识状态、生命体征、肢体血液循环、皮肤状况等。观察患者的面色是否正常，约束部位的皮肤有无发红、肿胀、疼痛等情况，肢体的温度、颜色、感觉是否正常。

2.定期松解：每2小时会为患者松解一次约束带，帮助患者活动肢体，促进血液循环。在松解约束带时，要注意保护患者的安全，防止患者发生意外。

3.生活护理：及时为患者提供必要的生活护理，如协助患者进食、饮水、排便等，满足患者的基本生活需求。

4.心理护理：关注患者的心理状态，给予患者安慰和支持，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。向患者解释使用约束带的目的和必要性，争取患者的配合。

（五）解除约束

1.评估解除条件：当患者的病情好转，意识恢复清醒，能够配合治疗和护理，不再存在自伤或伤人的危险时，医护人员会对患者进行综合评估，判断是否可以解除约束带。

2.逐步解除约束：在确定可以解除约束带后，会按照先解除部分约束带，观察患者的反应，如患者情况稳定，再逐步全部解除约束带的原则进行操作。

3.记录与随访：解除约束带后，责任护士会详细记录解除约束的时间、患者的反应等情况，并对患者进行随访，了解患者在解除约束后的身体和心理状况。

四、参与者风险（附应对措施）

（一）皮肤损伤

1.风险描述：由于约束带与皮肤长时间摩擦、