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精准肿瘤学：耐药处理课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在肿瘤内科工作了12年的临床护士，我始终记得第一次直面“肿瘤耐药”时的震撼。那是一位45岁的肺腺癌患者，确诊时EGFR19外显子缺失突变，吃第一代靶向药吉非替尼的前3个月，肺部病灶肉眼可见缩小，她常握着我的手说：“护士，我感觉自己能活到女儿结婚。”可第7个月复查，CT提示纵隔淋巴结转移，基因检测显示T790M突变——耐药了。她坐在护士站哭：“是不是没药了？我是不是治不好了？”那一刻我意识到，精准肿瘤学时代，靶向治疗、免疫治疗虽带来希望，但耐药是绕不开的坎。

近年来，随着二代测序（NGS）、液体活检等技术的普及，我们对耐药机制的认知从“经验性应对”走向“精准溯源”。但临床中，患者的焦虑、治疗间歇期的管理漏洞、耐药后护理配合的复杂性，仍让很多家庭措手不及。这份课件，我想以临床真实案例为线索，从护理视角梳理耐药处理的全流程——不是冰冷的指南复述，而是站在患者床头，看他们的困惑、疼痛与希望，再谈如何用专业与温度帮他们跨过这道“坎”。

02病例介绍

病例介绍先分享我跟进了2年的患者王女士（化名），她的耐药轨迹很典型，能串联起精准肿瘤学耐药处理的关键环节。

王女士，52岁，2021年3月因“咳嗽伴痰中带血2周”就诊，胸部CT示右肺上叶占位（3.5cm×3.2cm），穿刺病理确诊肺腺癌（IVA期，纵隔淋巴结转移），基因检测提示EGFR19外显子缺失突变（丰度68%），无ALK、ROS1融合。2021年4月启动一线治疗：吉非替尼（250mgqd）。

初始反应非常好：用药2周咳嗽减轻，1个月复查CT病灶缩小至2.1cm×1.8cm（PR，部分缓解），肿瘤标志物CEA从89ng/ml降至12ng/ml。王女士状态积极，每天在病房走廊散步，还教年轻护士织围巾。

病例介绍转折出现在2022年1月（用药9个月）：她主诉“最近3天乏力明显，爬2层楼就喘”，复查CT示原病灶增大至3.0cm×2.8cm，新增右侧胸膜结节（1.2cm），CEA升至45ng/ml。外周血ctDNA检测提示T790M突变（丰度22%）——明确为EGFR-TKI获得性耐药。

经多学科会诊（MDT），2022年2月换用三代TKI奥希替尼（80mgqd），同时行胸膜结节穿刺活检（确认转移灶仍为腺癌，无小细胞转化）。用药1个月后，王女士乏力缓解，3个月复查CT胸膜结节消失，原病灶缩小至2.0cm×1.5cm（再次PR）。2023年5月，她因“腹泻3天，皮疹伴瘙痒”复诊，CT提示病灶稳定，但NGS检测显示C797S突变（顺式构型），提示奥希替尼耐药。此时MDT讨论后建议参加EGFR/c-MET双抗临床试验，目前王女士仍在随访中。

03护理评估

护理评估面对耐药患者，护理评估绝不是“测测生命体征”这么简单。我常说：“要把患者当一本书读——读她的症状变化、读她的情绪波动、读她背后的家庭支撑。”结合王女士的案例，我们从四个维度展开评估：

生理评估：追踪“耐药信号”耐药不是突然发生的，身体会提前“报警”。王女士第一次耐药前，我们观察到她的“预警症状”：①原有症状复现：咳嗽频率从“偶尔”变为“夜间加重”；②新发症状：乏力评分从NRS2分（轻度）升至5分（中度，影响日常活动）；③体征变化：锁骨上淋巴结从不可触及变为可触及（0.5cm×0.5cm）；④实验室指标：CEA连续2次升高（从12→25→45ng/ml）。这些线索需要护士在每次随访时主动追问——“最近走路比以前累吗？”“痰的颜色有没有变？”而不是等患者说“我难受”才重视。

治疗相关评估：解码“耐药机制”的关键配合精准肿瘤学强调“耐药机制决定后续方案”，护理需协助完成关键检查。比如王女士第一次耐药时，我们配合医生完成：①外周血ctDNA检测（空腹采血，避免溶血影响结果）；②组织活检（胸膜结节穿刺时，提前评估凝血功能、指导患者练习屏气，术后观察穿刺点渗血、气胸征兆）；③影像学对比（调取既往CT片，用标尺测量病灶大小，标记转移灶位置）。这些操作的顺利实施，直接影响MDT对耐药类型（如EGFR继发突变、旁路激活、表型转化）的判断。

心理社会评估：耐药带来的“二次打击”很多患者能接受“患癌”，但难以接受“治疗有效后又耐药”。王女士第一次拿到耐药报告时，坐在病房里反复说：“我都坚持吃药了，怎么还这样？”我们通过PHQ-9（患者健康问卷）评估，她的抑郁得分12分（中度抑郁）；通过家属访谈了解到，她是家庭经济支柱，儿子正读高三，她担心“拖累家人”。心理评估的核心是“共情不评判”——不轻易说“别担心，还有药”，而是问：“耐药这件事，最让您害怕的是什么？”

生活质