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医院感染管理质控年度工作总结

2023年，我院感染管理科在院党委和分管院长的正确领导下，严格遵循国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等法规要求，以降低感染风险、保障患者安全为核心目标，通过完善制度体系、强化监测预警、深化重点环节管控、创新培训模式等措施，全面提升医院感染管理质量。全年共开展医院感染监测项目18项，实施质量改进项目23个，培训医务人员1.2万人次，核心指标均达到国家规定标准，现将主要工作成效总结如下：

一、构建科学化监测体系，实现感染防控精准化

（一）全面监测与目标监测相结合。采用医院-科室-病区三级监测网络，运用医院感染实时监测系统（HIS与LIS数据直连），完成住院患者医院感染发病率监测12.6万例次，监测覆盖率100%，医院感染现患率为2.8%，较去年下降0.3个百分点；开展手术部位感染目标性监测，覆盖神经外科、骨科等8个手术科室，共监测手术患者3862例，手术部位感染率1.2%，其中清洁手术感染率0.6%，达到国家二级医院标准。重点监测ICU导管相关感染，中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率为1.8‰，较去年降低0.5‰；导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率2.3‰，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率8.6‰，均优于全国平均水平。

（二）多重耐药菌管理成效显著。建立多部门协作的MDRO防控机制，全年共检出多重耐药菌菌株1286株，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）56株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）189株，实施接触隔离措施1320例次。通过采取一患一策的精准干预，CRE检出率较去年下降12%，MRSA医院感染发生率降至0.8例/千床日。创新开展耐药菌追踪管理模式，对出院患者进行72小时电话随访，确保社区感染防控无缝衔接，成功阻断2起潜在的院外传播事件。

（三）实验室检测能力持续提升。微生物实验室全年完成标本检测48632份，其中血培养阳性率8.6%，不合格标本率控制在3%以内。开展碳青霉烯酶基因检测、同源性分析等分子生物学检测项目12项，为感染暴发溯源提供技术支撑。建立危急值报告制度，对检出泛耐药菌株实行2小时内电话报告，4小时内出具检测报告，为临床快速采取隔离措施赢得时间。

二、深化重点环节管控，筑牢感染防控安全防线

（一）手卫生质量全面达标。实施手卫生提升专项行动，在全院配置感应式水龙头128个、含醇手消毒剂326处，覆盖率100%。采用神秘访客现场督查与视频监控相结合的方式，全年监测手卫生执行时机42600次，手卫生依从性达到86.5%，较去年提升12个百分点；手卫生正确率92.3%，其中外科手消毒合格率100%。开展手卫生成本效益分析，测算每提高1%手卫生依从性可减少6.2例医院感染，节约医疗费用约18万元。

（二）消毒灭菌效果持续改进。CSSD全年处理手术器械包18620个，生物监测合格率100%，植入物及外来器械灭菌合格率100%。创新采用过程参数+生物监测双验证模式，对低温等离子灭菌器实行每锅次物理参数实时上传，发现灭菌失败预警3起，均及时追溯处理。开展消毒灭菌效果季度抽检，共检测物体表面1260份，合格率98.6%；空气培养860份，合格率97.8%；使用中消毒剂920份，合格率100%。

（三）医疗废物管理规范有序。修订《医疗废物分类收集目录》，制作图文并茂的分类指引图贴于各科室。实行医疗废物电子追溯系统管理，从产生到处置全程扫码监控，全年收集处置医疗废物186吨，其中感染性废物128吨、病理性废物12吨、损伤性废物26吨、药物性废物8吨、化学性废物12吨，分类错误率控制在1.2%以内。开展医疗废物泄露应急演练4次，医务人员应急处置能力评分提高23分。

（四）重点部门感染管控深化。ICU实行一室一策个性化防控方案，采用层流净化+空气消毒机双重空气净化措施，空气菌落数控制在2cfu/皿以下。新生儿科推行无陪护管理模式，实施手卫生准入制，家属探视前必须完成手卫生培训并考核合格。手术室严格执行手术间分级管理，连台手术间隔时间≥30分钟，全年监测手术切口感染病原体分布，金黄色葡萄球菌占比32%，凝固酶阴性葡萄球菌占比28%，为针对性防控提供依据。

三、创新培训教育模式，提升全员防控能力

（一）分层分类培训体系构建。针对不同岗位人员制定差异化培训计划：对新入职人员开展72学时院感知识培训，考核合格后方可上岗；对重点科室人员每季度开展专项培训，内容涵盖MDRO防控、呼吸机相关肺炎预防等；对保洁、护工等辅助人员开展手把手实操培训，重点强化清洁消毒流程。全年共举办培训班46期，培训12600人次，考核合格率98.3%，较去年提升5个百分点。

（二）情景模拟教学成效显著。建设感染防控实训基地，配置模拟ICU病房、手术室等教学场景，运用VR技术开展职业暴