居家护理护士2025年工作总结及下一年工作计划.docxVIP

居家护理护士2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，我作为居家护理护士，始终以“提升失能、半失能及慢性病患者居家生活质量”为核心目标，依托社区卫生服务中心平台，全年累计服务127户家庭，覆盖213名重点照护对象（其中85岁以上高龄老人占比41%，失能/半失能患者占比63%，肿瘤术后及慢性病终末期患者占比25%）。通过动态评估、个性化干预及家庭照护者赋能，全年实现压疮新发率较2024年下降18%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提升至67%，居家急救事件响应及时率100%，服务对象及家属满意度达98.6%。现将全年工作情况及2026年计划总结如下：

一、2025年核心工作开展情况

（一）精准评估与动态管理，筑牢基础护理防线

年初建立“首次评估-月度复评-事件触发评估”三级评估体系，针对每位服务对象制定包含生理、心理、环境、家庭支持四维的《居家护理档案》。例如，82岁的张奶奶因脑梗死遗留右侧肢体瘫痪，首次评估发现其骶尾部已有Ⅰ期压疮，家庭照护者（女儿）缺乏翻身技巧且居住环境潮湿。通过制定“2小时翻身+透气床垫+局部皮肤保护”方案，配合每周2次上门指导，2个月后压疮完全愈合；同步指导家属改造卫生间防滑设施、调整卧室通风时间，降低了跌倒风险。全年累计完成首次评估127次、月度复评689次，因感染加重、突发疼痛等触发评估32次，均及时调整护理方案，未发生因评估滞后导致的病情恶化事件。

（二）慢性病与术后康复管理，提升功能维持效果

针对占比58%的高血压、糖尿病、COPD等慢性病患者，推行“指标监测-用药指导-生活方式干预”闭环管理。为37名糖尿病患者配备智能血糖仪，通过护理端APP实时查看血糖数据，发现异常值（如空腹血糖＞8mmol/L）自动预警。76岁的糖尿病合并视网膜病变患者王爷爷，曾因自行调整胰岛素剂量导致夜间低血糖，通过APP监测发现其凌晨3点血糖3.2mmol/L后，立即电话指导家属喂食葡萄糖，并上门调整用药方案，后续3个月血糖波动范围控制在4.5-7.8mmol/L。对于肿瘤术后及关节置换术后患者，重点开展康复训练指导，联合社区康复治疗师制定“家庭版”训练计划。如65岁的乳腺癌术后淋巴水肿患者李阿姨，通过每日15分钟淋巴按摩+弹力袖佩戴指导，3个月后上肢周径缩小2cm，日常生活能力（ADL评分）从55分提升至70分。

（三）心理支持与家庭赋能，构建照护共同体

针对居家患者普遍存在的孤独感、焦虑情绪及家属照护压力，开展“一对一心理疏导+家庭照护者工作坊”。全年完成心理干预79次，其中因子女长期在外引发的抑郁情绪干预23例，因疾病进展产生的死亡恐惧干预18例。90岁独居的陈爷爷因前列腺癌晚期出现拒食行为，通过每周2次上门陪伴聊天、播放旧照片回忆、引导表达对子女的思念，配合家属视频通话频率从每周1次增加至每日1次，2周后恢复正常进食。同时，组织家庭照护者培训12场（覆盖86人次），内容涵盖基础护理操作（如鼻饲、导尿）、应急处理（如窒息、癫痫发作）及照护者自我关怀。培训后，家属独立完成基础护理操作的比例从42%提升至78%，照护者焦虑量表（GAD-7）平均分从12.3分降至8.1分，有效缓解了“照护倦怠”问题。

（四）信息化工具应用，提升服务效率与质量

引入“智慧居家护理平台”，实现护理计划线上审批、执行记录实时上传、风险指标自动分析。例如，通过平台统计发现，60岁以上患者中，使用智能手环监测心率、血压的依从率仅53%，主要因操作复杂。针对此问题，设计“一键监测”功能并制作图文操作指南，上门时手把手教学，2个月后依从率提升至81%。此外，平台对接社区医院电子病历系统，实现检验报告、用药记录共享，避免重复评估，单次上门准备时间从30分钟缩短至10分钟，全年累计节约服务时间约420小时。

二、存在问题与不足

尽管取得一定成效，但工作中仍暴露几方面短板：一是服务半径限制导致部分远郊家庭上门间隔较长（如某失能老人居住在距社区中心8公里的村落，因交通不便，原计划每周2次上门被迫调整为每周1次）；二是复杂病例的专业支持不足，如遇到晚期肿瘤疼痛管理、神经源性膀胱护理等问题时，需依赖上级医院专家指导，缺乏本地多学科协作机制；三是家庭照护者能力参差不齐，部分家属因文化水平低或体力有限，对康复训练、营养管理的执行仍需反复督促；四是心理干预的深度不够，仅能解决表层情绪问题，对严重抑郁、焦虑患者缺乏转介到专业心理科的便捷通道。

三、2026年工作计划

2026年，我将以“扩覆盖、强专业、深支持、提效率”为目标，重点推进以下工作：

（一）优化服务网络，扩大覆盖范围

1.与社区居委会合作，在远郊区域设立2个“居家护理服务站”，配备基础护理设备（如便携式吸痰器、压疮护理包），由我与1名