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医院信息保密管理自评报告

一、引言

为全面贯彻落实国家关于信息安全及保密工作的法律法规和相关政策要求，切实保障医院患者信息、医疗数据、内部管理等敏感信息的安全，防范信息泄露风险，提升医院整体信息保密管理水平，我院近期组织开展了信息保密管理工作的全面自查与评估。本报告旨在总结我院在信息保密管理方面所做的工作、取得的成效，分析当前存在的问题与不足，并提出后续改进方向与措施，以期进一步夯实医院信息安全防线，保障医院各项工作的稳健运行。

二、自评范围与方法

本次自评范围涵盖医院各科室、各部门涉及信息产生、流转、存储、使用和销毁的各个环节，包括但不限于电子病历系统、HIS系统、LIS系统、PACS系统、办公自动化系统（OA）、财务管理系统、人事管理系统以及各类移动存储介质、办公电脑、服务器等。

自评方法主要包括：

1.制度梳理与文件审查：对现有信息保密管理相关制度、规范、流程进行系统性梳理和合规性审查。

2.现场检查与技术检测：组织信息科、保密办及相关业务科室人员对各部门信息保密措施落实情况进行现场检查，并利用技术手段对关键信息系统和网络设备的安全配置进行抽查。

3.人员访谈与问卷调研：与部分科室负责人、信息系统管理员及一线医务人员进行访谈，了解其对信息保密制度的认知程度和执行情况，并辅以小范围问卷调研。

4.事件回顾与风险评估：对过往发生的信息安全事件（若有）进行回顾分析，识别潜在的信息保密风险点。

三、自评范围与方法

（一）组织领导与制度建设

医院高度重视信息保密管理工作，成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，各相关科室负责人为成员的信息安全与保密工作领导小组，明确了领导小组及下设办公室（挂靠信息科）的职责。近年来，根据国家法律法规及行业标准，结合医院实际，逐步修订和完善了《医院信息安全管理规定》、《患者信息保密制度》、《计算机信息系统安全管理办法》、《移动存储介质管理规定》等一系列制度文件，初步构建了覆盖信息全生命周期管理的制度体系。定期召开信息安全与保密工作会议，传达上级精神，部署工作任务，协调解决问题。

（二）保密教育与培训

为提升全院职工的信息保密意识和技能，医院定期组织开展信息保密知识培训和宣传教育活动。培训内容包括《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《医疗机构患者隐私保护管理办法》等法律法规解读，以及医院内部信息保密制度、常见信息泄露案例分析、防范技巧等。培训形式多样，包括专题讲座、案例研讨、线上学习等，并将信息保密知识纳入新员工入职培训必修内容。多数职工对信息保密重要性的认知有所提高，基本能够掌握日常工作中的保密要求。

（三）技术防护与安全管理

在技术防护层面，医院逐步加强了网络安全基础设施建设。核心业务系统部署了防火墙、入侵检测/防御系统、防病毒软件等安全设备，并对服务器、存储设备等关键节点采取了访问控制、数据加密、安全审计等措施。对电子病历等敏感数据，实施了分级分类管理，并探索应用数据脱敏、访问日志追溯等技术手段。定期开展信息系统漏洞扫描和安全评估，对发现的问题及时进行整改。

在日常安全管理方面，严格执行机房出入管理制度，加强对服务器、网络设备的物理环境和运行状态监控。对办公计算机实行IP地址与MAC地址绑定，禁止私自安装未经授权的软件，限制使用外接存储设备。对废旧医疗设备和存储介质的销毁，严格按照规定流程进行，确保数据无法恢复。

（四）重点领域与人员管理

针对患者信息这一核心敏感信息，医院重点加强了管理。严格规范了电子病历的查阅、复制、传输流程，明确了各级各类人员的访问权限。加强对医护人员工作站的管理，要求工作人员离开岗位时必须锁定计算机。对于涉及科研、教学等需要使用患者信息的情况，严格履行审批手续，并对信息进行去标识化处理。

在人员管理方面，医院与涉密岗位人员签订了保密承诺书，明确了其保密责任和义务。对离岗离职人员，严格执行信息系统权限注销和保密资料清退手续。

（五）应急处置与监督检查

医院制定了信息安全事件应急预案，并定期组织演练，以提升应对突发信息安全事件的能力。设立了信息安全投诉举报渠道，鼓励职工发现和报告信息安全隐患。信息安全与保密工作领导小组定期或不定期组织对各科室信息保密制度执行情况的监督检查，对发现的违规行为进行通报批评并督促整改。

四、存在的主要问题与不足

通过本次自评，我们清醒地认识到，医院信息保密管理工作虽然取得了一定成效，但对照国家法律法规要求和日益严峻的信息安全形势，仍存在一些亟待改进的问题和薄弱环节：

1.制度执行与精细化管理有待加强：部分制度规定较为原则性，在具体操作层面的细则不够完善，导致执行过程中可能出现理解偏差或弹性操作。部分科室对信息保密制度的学习和执行不够深入，存在“重业务、轻保密”的思想。

2.新技术应用带来的风险挑战