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三伏灸知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________身份证号：___________（请填写完整信息）

为保障您在接受三伏灸治疗过程中的权益，明确治疗相关风险与注意事项，根据《中医诊疗操作规范》及临床实践要求，现向您详细说明三伏灸治疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、三伏灸治疗的原理与依据

三伏灸是基于中医“冬病夏治”“春夏养阳”理论的特色外治疗法。《黄帝内经·素问》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”三伏天为一年中阳气最盛之时，人体腠理疏松、气血流畅，此时通过对特定穴位贴敷辛温通阳的中药（如白芥子、细辛、甘遂等），可借助自然阳气与药物热力，激发经络气血运行，温通脏腑阳气，驱散体内伏寒，达到“未病先防、已病防变”的目的。

现代研究表明，三伏灸通过药物对穴位的持续刺激，可调节神经-内分泌-免疫网络功能，增强机体抗寒能力，改善虚寒性疾病的易感性。临床常用于呼吸系统、消化系统、骨关节系统及妇科等虚寒类疾病的预防与治疗。

二、适应症与目标

根据您的病史、体质及当前症状，经医师评估，本次三伏灸治疗主要针对以下病症或体质状态：

（一）主要适应症

1.呼吸系统疾病：慢性支气管炎（缓解期）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、过敏性鼻炎（非急性发作期）、支气管哮喘（缓解期）、反复呼吸道感染（儿童及成人）等虚寒型病症（表现为遇冷加重、咳吐清稀痰、畏寒等）。

2.消化系统疾病：脾胃虚寒型慢性胃炎（胃脘冷痛、喜温喜按、遇冷腹泻）、肠易激综合征（受凉后腹痛腹泻）、功能性消化不良（食后腹胀、四肢不温）等。

3.骨关节与软组织疾病：风寒湿型关节炎（如类风湿性关节炎稳定期、骨关节炎）、肩周炎（遇寒疼痛加剧）、腰肌劳损（腰部冷痛、得热则舒）等。

4.妇科与儿科疾病：下焦虚寒型痛经（经行小腹冷痛、得热痛减）、宫寒不孕（月经后期、量少色暗）、小儿反复感冒（体质虚弱、畏寒自汗）等。

5.亚健康调理：阳虚体质（表现为畏寒肢冷、易疲劳、大便稀溏）、免疫功能低下（易感冒、恢复缓慢）等。

（二）治疗目标

本次治疗以“温阳散寒、调整体质”为核心，预期通过连续3-5年的三伏期贴敷（每伏1-2次），逐步改善上述病症的发作频率、严重程度及体质状态，降低冬季复发风险。

三、禁忌症与慎用情况

三伏灸虽为安全疗法，但并非适用于所有人群。以下情况禁止或需谨慎接受治疗，若您存在以下任一情形，请及时告知医师，以免发生风险：

（一）绝对禁忌症

1.皮肤或全身急性炎症：治疗部位皮肤有破损、溃疡、疱疹、严重湿疹或全身感染性疾病（如发热、肺炎急性期）。

2.特殊生理状态：妊娠期女性（尤其是腰腹部、腰骶部穴位禁止贴敷）；哺乳期女性若贴敷部位涉及乳房周围，需经医师评估后谨慎选择。

3.严重基础疾病：未控制的高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、严重心脏病（如心功能不全、心律失常急性期）、糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞10mmol/L）、恶性肿瘤晚期、凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病）等。

4.过敏体质：对三伏灸药物成分（如白芥子、细辛、生姜等）或胶布（如医用胶布、无纺布贴）明确过敏者。

（二）相对禁忌症（需经医师评估后决定是否实施）

1.特殊年龄：2岁以下婴幼儿（皮肤娇嫩，易发生严重刺激反应）；80岁以上高龄老人（需评估皮肤弹性及耐受能力）。

2.皮肤敏感者：既往贴敷后曾出现大水疱（直径＞2cm）或皮肤溃烂者。

3.其他情况：甲状腺功能亢进（代谢旺盛，易对药物刺激敏感）、精神疾病无法配合治疗者。

四、操作流程与时间安排

本次三伏灸治疗将严格遵循《中医外治技术操作规范》，具体流程如下：

（一）治疗前评估

1.医师将再次核对您的病史、过敏史、当前用药（如抗凝药、激素类药物）及近期健康状态（如是否发热、腹泻）。

2.检查治疗部位皮肤是否完整，有无皮疹、破损等情况。

3.根据您的病症及体质，辨证选取穴位（常用穴位包括大椎、肺俞、脾俞、肾俞、关元、足三里等），制定个性化贴敷方案。

（二）药物制备与贴敷

1.药物由医师根据经典配方调配（主要成分为白芥子、细辛、甘遂、生姜汁等），研磨成细粉后以姜汁调和成膏状，确保药物新鲜、无变质。

2.贴敷时，医师会在穴位处涂抹少量凡士林（减少药物对皮肤的直接刺激），将药饼（直径约1.5-2cm，厚度约0.3cm）置于医用胶布中心，精准贴敷于选定穴位。

3.贴敷后，医师会检查胶布粘贴是否牢固，询问您是否有刺痛、灼热等不适，调整贴敷位置或药物剂量（如敏感者可缩短贴敷时间）