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护理科重症患者护理专业计划

一、前言

二、计划总则

（一）指导思想

以患者为中心，以循证护理为基础，以质量安全为核心，整合先进护理理念与技术，为重症患者提供全面、系统、精准的专业化护理支持，促进患者康复，降低并发症发生率。

（二）适用范围

本计划适用于护理科全体护理人员在重症医学科、专科ICU及其他需要实施重症监护的患者护理工作。

（三）基本原则

1.整体性原则：关注患者生理、心理、社会及精神需求，实施整体护理。

2.个体化原则：根据患者具体病情、治疗方案及个体差异，制定并动态调整护理计划。

3.预见性原则：密切监测病情变化，早期识别潜在风险，采取前瞻性护理干预。

4.协作性原则：加强与医疗团队、医技科室及患者家属的有效沟通与协作。

5.安全性原则：严格执行各项操作规程与核心制度，确保患者与医护人员安全。

三、护理实施核心内容

（一）病情评估与动态监测

1.首次全面评估：患者入科后，责任护士应在规定时间内完成对患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜、各系统功能（呼吸、循环、神经、消化、泌尿等）、管路情况、疼痛评分、营养风险筛查及心理状态的初步评估，建立护理病历。

2.持续动态监测：根据患者病情严重程度及治疗措施，确定监测频率和项目。重点监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心电监护、中心静脉压、动脉血气、电解质、肝肾功能、凝血功能等指标，及时发现病情变化并报告医生。

3.疼痛与镇静评估：常规使用标准化疼痛评估工具（如NRS、FLACC）和镇静评估工具（如RASS、SAS），定时评估并记录，确保患者处于适宜的镇痛镇静状态。

（二）呼吸功能维护与气道管理

1.人工气道管理：对于气管插管/气管切开患者，严格执行无菌操作，妥善固定管路，保持气道通畅。按需吸痰，选择合适吸痰管，控制吸痰时间和压力，吸痰前后给予纯氧支持。加强气道湿化，密切观察痰液颜色、性质和量。

2.机械通气护理：熟悉呼吸机各项参数设置及报警意义，密切观察患者呼吸频率、节律、胸廓起伏、呼吸机波形，监测血气分析结果，协助医生调整呼吸机模式和参数。预防呼吸机相关性肺炎（VAP），落实手卫生、抬高床头、声门下吸引等集束化预防措施。

3.呼吸功能锻炼与评估：对于病情允许的患者，指导并协助进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸等。评估拔管指征，做好拔管前后的护理。

（三）循环功能支持与血流动力学监测

1.血管活性药物使用护理：准确执行医嘱，使用专用通路输注血管活性药物，严格控制输注速度，密切观察药物疗效及不良反应。更换药物时注意衔接，防止血压波动。

2.循环监测与维护：监测心率、心律、血压、尿量、末梢循环、皮肤温度及颜色。对于有创血流动力学监测（如动脉压、中心静脉压）患者，确保管路通畅、压力传感器校零准确，妥善固定穿刺部位，预防并发症。

3.容量管理：根据患者心功能状况、尿量、中心静脉压等指标，遵医嘱合理安排补液种类和量，维持有效循环血容量。

（四）神经系统功能监护与支持

1.意识状态评估：定时采用GCS评分或FOUR评分等工具评估患者意识水平，观察瞳孔大小、对光反射、肢体活动及肌力变化。

2.颅内压监测护理：对于颅内压增高患者，配合医生进行颅内压监测，严格记录颅内压数值，观察波形变化。遵医嘱采取降颅压措施，如抬高床头、脱水治疗等，并观察疗效。

3.癫痫发作的观察与护理：密切观察有无癫痫发作先兆及发作情况，发作时做好安全防护，防止意外伤害，并遵医嘱给予抗癫痫药物。

（五）感染预防与控制

1.严格手卫生：落实手卫生指征，执行“两前三后”洗手或手消毒。

2.无菌技术操作：各项侵入性操作（如吸痰、深静脉穿刺、导尿等）严格遵守无菌技术操作规程。

3.多重耐药菌管理：对多重耐药菌感染或定植患者，严格执行接触隔离措施，标识清晰，专用物品，加强环境清洁消毒。

4.导管相关感染预防：做好中心静脉导管、导尿管、气管插管等各种导管的护理，评估导管留置必要性，尽早拔管。

（六）营养支持与代谢维护

1.营养评估与支持途径选择：早期进行营养风险评估，根据评估结果及患者胃肠道功能状况，遵医嘱选择肠内营养或肠外营养支持途径。

2.肠内营养护理：妥善固定鼻胃管/鼻肠管，确认管饲位置，遵循循序渐进原则输注营养液，监测胃残余量，观察有无腹胀、腹泻、反流、误吸等并发症。

3.代谢紊乱监测：定期监测血糖、电解质、肝肾功能等指标，及时发现并纠正代谢紊乱。

（七）皮肤黏膜护理与压疮预防

1.压疮风险评估：使用Braden评分等工具定期评估患者压疮风险，对高危患者采取针对性预防措施。

2.体位管理与皮肤护理：定时协助患者翻身（一般每2小时一次），使用减压床垫，保持床单位清洁、干燥、平整。加强骨隆突处皮肤护理，避免局部长期