患者自费项目知情同意书【范本模板】.docx

患者自费项目知情同意书【范本模板】

双方基本信息

医方

机构名称：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[电话号码]

负责人：[负责人姓名]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

与患者关系（若家属签字）：[家属与患者关系]

活动目的背景

在医疗过程中，由于个体差异以及疾病的复杂性，部分医疗项目可能无法通过医保等途径进行报销，需要患者自行承担费用。这些自费项目往往具有特定的诊断、治疗或改善健康的作用，但同时也涉及一定的经济支出和潜在风险。为了让患者充分了解相关情况，自主做出合理的医疗决