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高值耗材、贵重药品知情同意书

一、双方基本信息

医方

机构名称：[医方机构名称]

地址：[医方机构地址]

联系电话：[医方联系电话]

负责人：[医方负责人姓名]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]

家庭住址：[患者家庭住址]

联系电话：[患者联系电话]

家属姓名：[家属姓名]

与患者关系：[家属与患者关系]

家属联系电话：[家属联系电话]

二、活动目的背景

目的

在医疗过程中，高值耗材和贵重药品的使用对于某些疾病的诊断、治疗和康复起着关键作用。其使用目的在于提高治疗效果，改善患者的健康状况，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，甚至挽救患者的生命。例如，在心脏介入手术中使用的心脏支架，能够有效疏通堵塞的血管，恢复心脏的血液供应，降低心肌梗死的风险；在癌症治疗中使用的某些靶向抗癌药物，能够更精准地作用于癌细胞，提高治疗的针对性和有效性。

背景

随着医学技术的不断发展，高值耗材和贵重药品的种类和数量日益增多。这些产品往往具有高科技含量、高成本的特点。然而，由于其价格昂贵，使用不当可能会给患者带来不必要的经济负担。同时，部分高值耗材和贵重药品在使用过程中也可能存在一定的风险。因此，为了保障患者的知情权和选择权，确保医疗行为的合理性和安全性，在使用高值耗材和贵重药品前，需要向患者或其家属充分说明相关情况，并取得他们的同意。

三、具体流程

评估阶段

1.病情评估：医生会根据患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等结果，综合评估患者的病情，判断是否有使用高值耗材或贵重药品的必要性。例如，对于骨折患者，医生会根据骨折的类型、部位、严重程度等因素，决定是否需要使用人工关节等高价耗材进行治疗。

2.经济评估：了解患者的经济状况和支付能力，评估患者是否能够承受高值耗材或贵重药品的费用。医生会考虑患者的医保报销情况、家庭经济收入等因素，为患者提供合理的建议。

告知阶段

1.信息提供：医生会以通俗易懂的语言向患者或其家属详细介绍高值耗材或贵重药品的名称、用途、价格、可能的效果、潜在的风险等信息。例如，在介绍心脏起搏器时，会说明起搏器的类型、工作原理、使用年限、价格范围，以及植入后可能出现的感染、电极移位等风险。

2.答疑解惑：医生会耐心解答患者或其家属提出的疑问，确保他们对相关信息有充分的理解。对于患者或家属不明白的专业术语，医生会用简单的比喻或实例进行解释。

决策阶段

1.自主选择：患者或其家属在充分了解相关信息后，根据自身的情况和意愿，自主决定是否同意使用高值耗材或贵重药品。医生会尊重患者的选择，不会强迫患者使用。

2.签署同意书：如果患者或其家属同意使用，需要签署《》，表示已经了解相关信息并愿意承担相应的风险和费用。

使用阶段

1.规范操作：医护人员会严格按照操作规程使用高值耗材和贵重药品，确保其质量和安全性。例如，在使用植入性高值耗材前，会仔细检查其包装、有效期、质量证明等信息，确保产品符合要求。

2.观察监测：在使用过程中，医护人员会密切观察患者的反应和病情变化，及时发现并处理可能出现的问题。例如，使用贵重抗生素后，会观察患者是否有过敏反应、药物不良反应等。

随访阶段

1.定期随访：医生会安排患者进行定期随访，了解高值耗材或贵重药品的使用效果和患者的康复情况。随访方式可以包括门诊复查、电话随访、网络随访等。

2.调整方案：根据随访结果，医生会根据患者的具体情况，调整治疗方案，确保患者能够获得最佳的治疗效果。

四、参与者风险及应对措施

高值耗材使用风险及应对

1.感染风险

风险描述：部分高值耗材如植入性医疗器械，在植入过程中可能会导致感染，如手术切口感染、深部组织感染等。例如，人工关节置换术后感染是一种严重的并发症，可能会导致关节功能障碍，甚至需要再次手术取出关节。

应对措施：术前会对患者进行全面的评估，严格掌握手术适应证，做好皮肤准备和预防性使用抗生素。术中严格遵守无菌操作原则，确保手术环境的清洁和卫生。术后密切观察患者的体温、伤口情况等，及时发现并处理感染迹象，根据感染的病原体选择合适的抗生素进行治疗。

2.过敏反应

风险描述：某些高值耗材的材质可能会引起患者的过敏反应，如金属过敏、橡胶过敏等。过敏反应的表现可能从轻微的皮肤瘙痒、皮疹到严重的过敏性休克不等。

应对措施：术前会详细询问患者的过敏史，对于有过敏倾向的患者，进行相关的过敏试验。如果患者对某种材质过敏，会选择替代产品。在使用过程中，密切观察患者的反应，一旦出现过敏症状，立即停止使用相关耗材，并采取抗过敏治疗措施，如使用抗组胺药物、糖皮质激素等。

3.功能异常风险

风险描述：高值耗材可能会出现功能异常的情况，如心脏起搏器故障、血管