紧急医疗授权、救治同意书.docxVIP

紧急医疗授权、救治同意书

本人（以下简称“授权人”），身份证号：[填写授权人身份证号码]，现因[简要说明授权原因，如“因本人近期需前往外地出差，期间可能无法及时处理突发健康问题”“因本人年事已高，日常健康管理需依赖亲属协助”等，无特殊原因可填写“为保障自身在突发健康危机时获得及时救治”]，特依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，就本人在无法自主作出医疗决策时的紧急医疗授权及救治同意事项，作出如下不可撤销的明确声明：

第一条授权关系确认

1.1授权人确认，在本人因突发疾病、意外创伤、意识障碍或其他原因导致无法自主表达意愿（包括但不限于昏迷、休克、严重精神障碍、语言功能丧失等情形，以下统称“无法自主决策状态”）时，授权以下人员（以下简称“被授权人”）作为本人的紧急医疗决策代理人，代为行使医疗方案选择、救治措施同意、风险知情确认等与紧急救治直接相关的权利。

1.2被授权人信息：

姓名：[填写被授权人姓名]，身份证号：[填写被授权人身份证号码]，与授权人关系：[如配偶、子女、父母、其他近亲属或长期照料者]，联系电话：[填写被授权人常用电话号码]。

1.3授权人确认，被授权人具备完全民事行为能力，了解本人的健康状况、医疗偏好及宗教信仰（如有），且与本人无重大利益冲突。若授权人另有其他近亲属或法定代理人，授权人明确以本授权书为准，优先由被授权人行使紧急医疗决策权。

第二条授权范围与救治同意事项

2.1一般紧急救治措施同意权

在授权人处于无法自主决策状态时，被授权人有权代表授权人同意医疗机构采取以下必要的紧急救治措施（包括但不限于）：

（1）生命体征维持措施：如心肺复苏（CPR）、机械通气、电除颤、血管活性药物使用等；

（2）创伤急救措施：如止血、伤口缝合、骨折固定、烧伤创面初步处理等；

（3）急症对症治疗：如急性过敏反应的抗组胺/激素治疗、急性疼痛的镇痛处理、高热的降温措施等；

（4）辅助检查同意：如紧急血液检验、影像学检查（CT、超声等）、心电图等；

（5）静脉通路建立与液体复苏：如静脉注射、静脉输液、输血或血制品（需提前明确是否接受输血，如“授权人无宗教禁忌，同意必要时输注符合国家规定的血液制品”或“授权人因宗教信仰（如耶和华见证人）拒绝任何形式的血液输注，被授权人需向医疗机构明确说明此限制”）。

2.2有创操作与手术同意权

若紧急救治需实施有创操作或手术（包括但不限于穿刺、切开、内镜检查、急诊手术等），被授权人有权在了解以下信息后作出同意或拒绝决定：

（1）操作/手术的必要性、预期目标及替代方案（如有）；

（2）可能出现的风险（如出血、感染、器官损伤等）及并发症概率；

（3）操作/手术后的预期恢复效果及后续治疗要求。

2.3特殊治疗手段同意权

针对可能涉及重大身体损害或不可逆后果的特殊治疗（如深度镇静、体外膜肺氧合（ECMO）、器官支持治疗等），被授权人有权要求医疗机构详细说明治疗的适应症、疗程、费用及可预见的长期影响，并在权衡利弊后作出决策。

2.4终止或调整救治措施的决策权

若经医疗机构评估，继续当前救治措施无法逆转授权人生命垂危状态，或治疗带来的痛苦显著超过可能的获益，被授权人有权在听取多学科专家意见后，决定是否调整救治目标（如从“治愈”调整为“缓解症状”）或终止特定治疗措施（如撤除生命支持设备）。但被授权人需明确：终止救治仅适用于“无法治愈且无质量生存可能”的终末期状态，不得基于经济、情感等非医学因素提前终止必要救治。

第三条特殊情形的特别约定

3.1已知健康信息的披露义务

授权人确认已向被授权人充分告知以下健康相关信息（授权人需根据实际情况勾选或填写）：

□过敏史（具体过敏原：[如青霉素、海鲜等]）；

□慢性病史（如高血压、糖尿病、心脏病等，需注明控制情况）；

□长期使用药物（如抗凝药、免疫抑制剂等，需注明药名及剂量）；

□宗教或文化禁忌（如拒绝某些检查手段、饮食限制等）；

□其他重要健康信息（如植入式医疗设备、精神疾病史等）。

被授权人承诺在紧急情况下，第一时间向医疗机构如实披露上述信息，因未如实披露导致的不良后果由被授权人承担。

3.2未成年人或无民事行为能力人的特别规定

若授权人为未成年人（未满18周岁）或无民事行为能力人（如严重智力障碍、阿尔茨海默病晚期等），本授权书由其法定监护人签署。法定监护人需确保授权内容符合被监护人的最佳利益，不得因自身利益损害被监护人的健康权益。

3.3授权的优先顺序与变更

若被授权人因客观原因（如突发疾病、失联等）无法履行职责，授权人指定以下人员作为替补授权人（